狂犬病及破傷風小講

狂犬病及破傷風

感染科小講課精選課件狂犬病

精選課件什么是狂犬病狂犬病是一種由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，潛伏期可以從幾天長至數(shù)年，一但發(fā)病，病程進展迅速，患者表現(xiàn)出特有的怕水癥狀(因此又稱“恐水癥”)，一般一周內(nèi)患者即痛苦地死亡，病死率高達100%。全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家，其中98％在亞洲，而中國的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴重。

精選課件病原學RabiesVirus外形似彈狀，衣殼為螺旋對稱，有包膜核心為ssRNA精選課件精選課件狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（pH4以下），堿（pH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。在腦組織中室溫或4C可持續(xù)1－2周。

狂犬病病毒精選課件傳染源：

主要是病犬,其次是貓、牛、豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少。精選課件

狂犬病的傳染源

吸血蝙蝠

近年來學者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓所有的溫血動物都可攜帶狂犬病毒：犬、貓野生動物狐貍、狼、臭鼬、浣熊精選課件

傳播途徑

通過皮膚粘摸感染：動物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或肛門感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。呼吸道感染：通過氣溶膠吸入感染。通過消化道感染：吃病畜肉感染或動物間殘。食感染，通過口腔粘摸感染。先天性感染：孕婦被咬傷2個月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認為系垂直感染。狗、牛等實驗動物也有此種實例。精選課件易感人群:普遍易感與發(fā)病有關(guān)因素：

咬傷的部位和程度局部傷口處理情況是否全程注射疫苗衣服厚薄免疫力低下或缺陷者易發(fā)病精選課件發(fā)病過程分三期：

組織內(nèi)增殖期

侵入中樞神經(jīng)期

向各器官擴散期發(fā)病機理與病理解剖精選課件組織內(nèi)增殖期病:病毒在傷口附近肌細胞內(nèi)少量繁殖附近神經(jīng)末梢精選課件侵入中樞神經(jīng)期:病毒

背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖腦和脊髓(腦干和小腦處神經(jīng)元主要受侵)沿神經(jīng)軸索狂犬病病毒具有嗜神經(jīng)性精選課件向各器官擴展期:病毒向周圍各器官擴散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神經(jīng)上皮細胞處病毒量最多。病程中病毒不入血精選課件狂犬病致病機理被動物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動進入大腦細胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中分離到病毒每小時移動1-3毫米精選課件主要病理改變：

急性彌漫性腦脊髓炎，內(nèi)基小體為特征性病變,即在神經(jīng)細胞胞漿內(nèi)有嗜酸性包涵體,為病毒集落。具有診斷意義。Nergi小體精選課件

狂燥型：分為潛伏期、前驅(qū)期、興奮期、麻痹期四期。為典型狂犬病麻痹型：脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病色狂和慕男狂型：為不典型狂犬病臨床分型精選課件典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）1.潛伏期：(平均約1-3個月)，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。狂犬病的潛伏期波動最大，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個月內(nèi)發(fā)病，99%在1年內(nèi)發(fā)病。2.前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等 癥狀。持續(xù)1～4日。精選課件典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）.3.興奮期：患者各種癥狀達到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風等癥狀，?？蕵O而不敢飲，飲后亦無法下咽，因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因為咽喉部的痙攣而窒息身亡。持續(xù)1～3日。4.昏迷期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會進入昏迷期，本期患者深 度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明 顯，大多數(shù)進入此期的患者最終衰 竭而 死。持續(xù)6～18小時。精選課件實驗室檢查

1.血常規(guī)：白細胞升高，以中性粒細胞為主占80%精選課件2.血清學撿查：撿查抗狂犬病毒中和抗體。

1）沒有接種疫苗的若陽性有診斷價值。

2）曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈4倍樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價值精選課件3.病理學檢查：Nergi小體，具有診斷意義。精選課件診斷流行病學+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查精選課件鑒別診斷破傷風外傷史,無恐水表現(xiàn),苦笑面容,牙關(guān)緊閉、角弓反張。病毒性腦炎早期有意識障礙,腦膜刺激征等。脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,以脊髓病變最重,又以脊髓前角運動細胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。疫苗腦炎接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)。癔病精選課件狂犬病發(fā)作要咬人精選課件狂犬病發(fā)作精選課件治療病死率幾達100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2.加強監(jiān)護治療，包括給氧、必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強心劑。有腦水腫時給予脫水劑。

精選課件治療3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。精選課件預防精選課件

(一)管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應做好預防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗)，發(fā)現(xiàn)野犬應消滅，病死動物應予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進口動物檢疫。精選課件(二)咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應及時有效地處理傷口和進行全程免疫。精選課件預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展精選課件分類III與動物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無需處理無流血多輕度擦傷或抓傷立刻接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍精選課件◆傷口處理◆

○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，---沖洗傷口的時間應在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。---再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷。”

精選課件○局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應將結(jié)痂去掉后按上法處理。○傷口不止血、不包扎、不縫合，開放性傷口應盡可能暴露?！鹑绻麄诒仨毎p合（如侵入大血管），則應保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對傷口“封閉”后再進行。精選課件○嚴重咬傷者傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果經(jīng)濟條件允許，或嚴重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強保護效果?！鸨匾獣r使用抗生素或精制破傷風抗毒素。

ＷＨＯ推薦的預防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴格處理＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。精選課件狂犬疫苗的種類WHO推薦的狂犬疫苗

HDCV人二倍體細胞培養(yǎng)疫苗PCEC雞胚細胞培養(yǎng)疫苗PDEV純化鴨胚疫苗PVRV純化Vero細胞疫苗非洲綠猴腎傳代細胞(Vero細胞）我國生產(chǎn)的狂犬疫苗

PHKC地鼠腎細胞培養(yǎng)疫苗PVRV純化Vero細胞疫苗精選課件暴露前預防3針2ml/次，0、7、21天注射，2-3年加強一次。暴露后預防5針2ml/次，0、3、7、14、30天注射。

嚴重咬傷10針0-6天1針/日，14、30、90天各1次精選課件正確認識1、健康的犬也有可能帶狂犬病毒？狂犬病病毒僅僅出現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)病的或在10天內(nèi)即將發(fā)病的動物唾液中2、狗有可能天然帶毒？一只狗如果被傳染了狂犬病，必然是被瘋的動物咬過，帶毒唾液接觸了其裸露的傷口或黏膜。3、人狂犬病潛伏期有10-20多年？人狂犬病潛伏期間一般是2周到3個月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見，潛伏最長為6年。精選課件

4、狗體內(nèi)的狂犬病病毒可以一直潛伏，動物不發(fā)病但能傳染你？貓狗狂犬病潛伏期最長6個月，所以，如果貓或狗體內(nèi)有病毒，其6個月內(nèi)必然發(fā)做狂犬病。精選課件在你被咬傷后，要盡快去注射狂犬病疫苗，同時觀察咬你的貓（狗），如果10天內(nèi)，這個貓或狗還沒有因狂犬病發(fā)病死亡，你就可以終止狂犬病預苗注射，可以判定你根本沒有被傳染上狂犬病。

即使是對在可能的狂犬病暴露后8個月才來就醫(yī)醫(yī)療的人，也應該向新近發(fā)生暴露的人一樣，給與診斷和治療。精選課件下列情況下的動物咬傷，傳染狂犬病可能性基本可排：

1）大城市內(nèi)的家養(yǎng)狗貓；

2）狗貓的身世清楚，飼養(yǎng)在家，不是流浪動物；

3）這狗貓不曾接觸疑似狂犬病的狗，或無被來歷不明的狗咬傷過；

4）動物無生病的表現(xiàn)或行為異常，被咬事出有因，如戲弄、護食、護子、弄疼；

5）動物接種過疫苗；

6）疾病控制中心告知近年當?shù)匚窗l(fā)生狂犬病；

7）咬傷已10天以上，狗貓健康如常。

第1）—5）條在被咬或接觸當時即可知道，有這5條即可放心，加上疾病控制中心告知當?shù)責o狂犬病，則可安心。如果有第7）條，不論有無1）—5）條，都可以放心。在上述1.的背景下，被自家或鄰居的無病或健康狗貓?zhí)蝮禄蛲僖赫慈?沒有意義。抓傷輕度未出血或淺表抓傷者，可局部涂碘酒。重度抓傷出血較多者，除立即沖洗外，去醫(yī)院就診。精選課件破傷風精選課件精選課件

破傷風Tetanus又名強直癥，俗稱鎖口風，是由破傷風梭菌經(jīng)傷口感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。臨診以骨骼肌持續(xù)性痙攣和神經(jīng)反射興奮性增高為特征。世界性的傳染病，我國較少，呈散發(fā)性。精選課件病原

破傷風梭菌，屬梭狀芽胞桿菌屬。大型厭氣性革蘭氏陽性桿菌?？稍隗w外形成芽胞，芽胞位于菌體一端，細菌呈鼓槌狀或火柴棒狀。在嚴格厭氧肉肝湯中發(fā)育良好。廣泛分布于土壤、飼料、糞便等。精選課件培養(yǎng)物中革蘭氏染色陽性球拍狀的破傷風梭菌精選課件破傷風梭菌的周鞭毛精選課件產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素：溶血性毒素：引起馬、兔溶血。非痙攣毒素：

引起疾病主要是痙攣性毒素。該毒素不耐熱，加熱65℃，5分鐘滅活，其毒力僅次于肉毒梭菌毒素的第二種最強的細菌毒素。精選課件

抵抗力：繁殖體與一般無芽胞菌相似，形成芽胞抵抗力較強。煮沸1小時能較有效殺死該菌。

消毒劑：5%石炭酸，10%漂白粉，3%甲醛。精選課件流行病學1,最易感動物為單蹄獸：馬、騾、驢。其次羊、牛、豬，實驗動物豚鼠、小白鼠，人亦敏感。2,傳播途徑：傷口感染。狹小而深的傷口，或傷口中同時有嗜氧的化膿菌，破傷風桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素致病。3,流行形式：散發(fā)。精選課件病因及病理破傷風系由破傷風桿菌的感染所致。破傷風桿菌屬革蘭陽性產(chǎn)芽胞性厭氧菌，廣泛地散布于泥土中，糞便中亦含有該菌。單純破傷風桿菌芽胞侵入傷口并不足以引起本病，必須要有其他細菌，或有異物如木頭、玻璃等的碎片同時存在。破傷風桿菌僅孳長在厭氧傷口內(nèi)，并不散播到別處，但該菌產(chǎn)生外毒素可致使神經(jīng)系統(tǒng)中毒。當毒素作用于腦干和脊髓后，由于主動肌和拮抗肌二者均收縮，因而產(chǎn)生特異性的肌肉痙攣。精選課件臨床表現(xiàn)

1、潛伏期：該病潛伏期長短不定，通常為7～8天。在接受過抗毒素預防性接種的病人，可能延長至數(shù)周。個別的可短至1~2天。2、前驅(qū)期：患者常有坐立不安與煩躁易怒的前驅(qū)期。首發(fā)運動性癥狀常為牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強直可能在其后或其前發(fā)生。數(shù)小時內(nèi)，痙攣擴散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”。檢查時可發(fā)現(xiàn)四肢與軀干肌肉的強直，可能有輕度的角弓反張，腹壁肌肉強直，下肢常較上肢受損為重，多固定于伸直位。當疾病繼續(xù)進展時，全身持續(xù)性強直狀態(tài)呈現(xiàn)發(fā)作性加重，伴有劇烈的痙攣樣疼痛。發(fā)作時常出現(xiàn)角弓反張性痙攣，喉肌與呼吸肌的痙攣導致呼吸困難與大量出汗。這種驚厥性發(fā)作可由外界刺激誘發(fā)，例如在企圖給病人喂食時。在發(fā)作間歇期，全身肌肉強直狀態(tài)仍持續(xù)存在，腱反射亢進，神志自始至終清醒?；颊呖梢蝮@厥發(fā)作引起窒息而死亡，或因頻繁的強烈的肌痙攣導致心力衰竭而死亡。本病低熱并不少見，出現(xiàn)高熱是加重的標志，體溫甚至在死亡后仍可繼續(xù)升高。尿毒癥、低血壓與胃擴張最易發(fā)生在7～14天之間，喉痙攣、呼吸暫停、運動麻痹與肺炎均屬危重并發(fā)癥。在經(jīng)過順利的患者，肌痙攣發(fā)作的頻率與嚴重度逐漸減少，但全身性強直常持續(xù)數(shù)周，牙關(guān)緊閉常為最后消失的癥狀。精選課件精選課件精選課件角弓反張精選課件牙關(guān)緊閉精選課件臨床類型臨床上尚有較少見的類型（1）局部型（Localform）此型破傷風的首發(fā)癥狀是創(chuàng)傷鄰近肌肉的局部痙攣，由此持續(xù)性或間歇性痙攣擴散至鄰近肌肉，嚴重可發(fā)展至四肢、頭部與軀干。（2）頭部破傷風（Cephalictetanus）發(fā)病于頭、頸或面部的創(chuàng)傷之后。常有傷側(cè)面肌癱瘓，并伴有對側(cè)的面肌痙攣，容易合并牙關(guān)緊閉與咽部痙攣。當創(chuàng)傷累及眼眶時，可見一側(cè)或兩側(cè)上瞼下垂、眼外肌癱瘓等。頭部破傷風可保持局限性或變?yōu)槿硇?，死亡率較高。（3）內(nèi)臟型破傷風（Splanchnictetanus）此型系指由于腹部創(chuàng)傷后引起，早期即可累及延髓支配的各肌與呼吸肌，同時伴顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)如心動過速、心律不齊、周圍血管收縮、大汗淋漓、高熱等。由于交感神經(jīng)功能亢進，呼吸中二氧化碳排出量與尿中兒茶酚胺排泄均增多。（4）新生兒破傷風（Neonataltetanus）胎兒在分娩過程中受傷感染（如皮膚黏膜損傷、臍帶創(chuàng)口感染等），于出生后7天左右發(fā)病。但一般較少出現(xiàn)自發(fā)性牙關(guān)緊閉，僅在檢查時手壓下頜時反射性出現(xiàn)。精選課件疾病診斷

根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風的診斷應無困難精選課件鑒別診斷

一、馬錢子（士的寧）中毒馬錢子（士的寧）中毒的驚厥表面上與破傷風相似，但發(fā)生較快。此外驚厥的反射性激發(fā)在開始時即甚明顯，而在破傷風中則為后期的表現(xiàn)。另外一個與破傷風的不同點是，馬錢子（士的寧）中毒在發(fā)作間歇期中，肌肉完全松弛，上肢常較下肢嚴重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病狂犬病亦易與破傷風混淆，但狂犬病病人并無牙關(guān)緊閉，恐水和咽下困難是最突出的癥狀。此外在發(fā)作間歇期，肌肉可完全松弛，并且?guī)缀蹙斜豢袢н^的歷史。三、其余較少的疾病尚有頭面部肌張力障礙、面肌痙攣、顳合關(guān)節(jié)病變等精選課件疾病預防

一、凡開放性傷口均需進行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。二、被動免疫傷后應及早肌肉注射1500U破傷風抗毒素，創(chuàng)傷嚴重者，1周后可重復肌肉注射1次。注射前均應作皮內(nèi)過敏試驗，陽性者脫敏后方能應用。三、主動免疫為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每年再強化注射一次效果更佳。精選課件疾病治療

患者須隔離護理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜。一、抗毒素的治療破傷風抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時必須給予大劑量的抗毒素。入院當日靜脈滴注5萬U破傷風抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬U，總量可用到20萬U。二、抗痙攣治療嚴重破傷風的有效治療是消除肌肉痙攣。可應用氯化筒箭毒堿（Tubocurarinechloride）15mg，每日總量可達150～650mg，同時輔予正壓人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小時1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，靜脈滴注，視病情可多次應用。精選課件三、抗感染治療使用抗生素預防肺部感染青霉素1000～4000萬U/d，分次靜脈滴注。四、保持呼吸道通暢呼吸道分泌物多且排出困難者、痙攣時間長或已發(fā)生窒息者應及早行氣管切開，注意吸痰。五、補充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)對營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進食發(fā)生困難時，需要用流質(zhì)飲食進行鼻飼，或給予靜脈高營養(yǎng)。六、一般處理傷口處理用3%過氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應切開處理。精選課件TAT過敏試驗及脫敏療法使用破傷風抗毒素（TAT）前先做皮膚過敏試驗，根據(jù)皮試結(jié)果采取不同方法用藥。局部無紅腫為皮試陰性，可將余液一次性全量肌肉注射。如局部皮丘紅腫硬結(jié)＞1.5cm，紅暈＞4cm，有時出現(xiàn)偽足，主訴癢感或全身過敏反應，視皮試結(jié)果陽性，需進行脫敏注射。近幾年來也有幾種有關(guān)TAT新用法的報告，如應用TAT時均可免做皮試直接一次性稀釋、脫敏，緩慢肌注或靜脈輸注或?qū)⒃合♂?ml分次肌注等。皮試液配制方法

因現(xiàn)行TAT制劑大多數(shù)為1500u/0.75ml，如直接抽0.1ml稀釋至1ml進行皮試時，其皮試液濃度