醫(yī)院護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)

醫(yī)院護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)（一）病人“十大安全目標(biāo)”評(píng)價(jià)（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。（2）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（3）嚴(yán)格防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（7）防范與減少跌倒、墜床事件的發(fā)生。（8）防范與減少病人壓瘡發(fā)生。（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全。（二）護(hù)理安全評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)（1）高危病人入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)三90%。（2）住院病人非預(yù)期壓瘡發(fā)生率為“O”（難免壓瘡除外）。（3）高危病人入院時(shí)跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)三90%。（4）護(hù)士對(duì)病人跌倒/墜床意外事件報(bào)告、處理流程知曉率達(dá)三95%。（5）護(hù)士對(duì)病人跌倒/墜床意外事件的報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程的執(zhí)行率達(dá)三100%。(6)護(hù)士對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)100%。(7)護(hù)士對(duì)高危病人非計(jì)劃性管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)三90%；(8)護(hù)士對(duì)病人管道滑脫報(bào)告制度、處置預(yù)案、處理流程的知曉率達(dá)三95%,執(zhí)行率達(dá)三100%；(9)護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性三95%,外科洗手依從性達(dá)100%；(10)護(hù)理人員“七步法”洗手正確率達(dá)三90%。(11)高危藥品貯存要求符合率達(dá)三90%。(12)病人身份識(shí)別正確率達(dá)100%。(13)手術(shù)安全核查執(zhí)行率達(dá)100%。(三)護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)1.制度管理評(píng)價(jià)(1)有健全的護(hù)理差錯(cuò)防范和安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)。護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理登記本》及《護(hù)理不良事件登記本》，記錄投訴及不良事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)的措施，對(duì)全院無(wú)投訴無(wú)不良事件發(fā)生的科室給予表?yè)P(yáng)。(2)發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論，明確不良事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施，記錄完整。(3)對(duì)典型的護(hù)理不良事件，質(zhì)量和安全管理委員會(huì)應(yīng)組織相關(guān)科室及當(dāng)事人進(jìn)行根因分析，杜絕再次發(fā)生。(4)制訂臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范，并落實(shí)到位。（5）護(hù)士掌握常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程。（6）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度及處理預(yù)案，相關(guān)護(hù)十知曉。（7）定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練。.護(hù)理標(biāo)識(shí)評(píng)價(jià)（1）各種護(hù)理標(biāo)記齊全、醒目（藥物過(guò)敏、防壓瘡、防跌倒/墜床標(biāo)識(shí)）。（2）藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)做到“病歷夾、醫(yī)囑單、腕帶、治療單”四統(tǒng)一，注明過(guò)敏藥物名稱，病人知曉。（3）腕帶標(biāo)識(shí)規(guī)范佩戴。.藥品管理評(píng)價(jià)（1）有健全的藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、高危藥品管理制度、基數(shù)藥品管理制度等。（2）加強(qiáng)毒、麻藥品管理，設(shè)專人保管，專用處方，定量存放，加鎖管理，定期清點(diǎn)。并執(zhí)行交接班制度，做到帳物相符。（3）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置。定數(shù)量。定位置。標(biāo)簽清晰.專人管理。（4）高危藥品單獨(dú)放置，標(biāo)識(shí)醒目規(guī)范。（5）搶救車固定在搶救室內(nèi)，專人管理藥品用物班班交接并做好記錄。（6）有基數(shù)藥物登記本，記錄規(guī)范。.病房安全管理評(píng)價(jià)（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查八對(duì)”。（2）定期檢查急救物品及器械的性能是否完好。電源等有明顯標(biāo)志，并定期檢查維護(hù)。（3）病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用電熱杯及任何個(gè)人用電，有標(biāo)識(shí)提示。（4）冰箱功能完好清潔，定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期藥品及私人物品。（5）病區(qū)安全通道無(wú)雜物堆放，保證暢通。應(yīng)急燈功能完好。5.病人風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)（1）對(duì)兒童、老年人、神志不清的病人有加床檔及其他安全防護(hù)措施。（2）對(duì)高危病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（壓瘡、跌倒、墜床、自殺、走失、管道脫落、燙傷、突發(fā)事件等），制定有效的防范措施及處理程序，認(rèn)真落實(shí)，規(guī)范記錄。（3）熟知護(hù)理差錯(cuò)事故防范、報(bào)告及處理程序，有記錄。（二）護(hù)理安全持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理組織管理（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系；完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)，制定重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作交接流程，護(hù)理安全管理敏感指標(biāo)。（2）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等，并保證有效落實(shí)。（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（5）組織護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、不良事件管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。.護(hù)理人力資源管理（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與病人安全，重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等重要部門護(hù)患比達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案，并定期進(jìn)行演練。（5）制訂并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。每月堅(jiān)持護(hù)理講座和護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)及考核，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。（6）有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，確保等級(jí)護(hù)理的護(hù)理要求和病人安全需要。（7）科室實(shí)行彈性排班制，科學(xué)合理使用護(hù)理人力資源。制定各級(jí)護(hù)理人員的崗位任務(wù)和工作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行護(hù)理人員分層管理。（8）根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的“三基”訓(xùn)練，擬訂“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)及考核，提高護(hù)十護(hù)理水平，保證病人安全。.護(hù)理質(zhì)量考核管理有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià);有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（1）完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。（2）加強(qiáng)護(hù)理安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。（3）充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要至少進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高。（4）科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。（5）護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決。指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。(6)護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常巡查和督導(dǎo)檢查，護(hù)理部組織每季度全面督查。(7)科室及護(hù)理部定期進(jìn)行護(hù)理安全工作全院檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及排查隱患問(wèn)題。.臨床護(hù)理管理(1)體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)病人知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。(2)基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)三90%,危重病人護(hù)理合格率達(dá)三90%。(3)護(hù)士對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。(4)對(duì)圍手術(shù)期病人有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。(5)提供適宜的康復(fù)訓(xùn)練和健康指導(dǎo)。(6)各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。(7)密切觀察病人病情變化，根據(jù)要求正確記錄。(8)加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。(9)護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。（10）各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開(kāi)展。（11）對(duì)特殊出院病人要進(jìn)行出院護(hù)理隨診，實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。.危重癥病人護(hù)理（1）對(duì)危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。（3）保障監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備的有效使用。（4）保障對(duì)危重病人實(shí)施安全的護(hù)理操作。（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。（7）加強(qiáng)危重病人的管理，制定危重病人上報(bào)制度并有效落實(shí)，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期督查。（8）對(duì)特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn)行危重病例討論。（9）臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。.手術(shù)室與中心供應(yīng)室管理（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院病人的而要。（4）進(jìn)一步完善接、送手術(shù)病人等各項(xiàng)流程、各項(xiàng)操作常規(guī)。（5）護(hù)士長(zhǎng)保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見(jiàn)，嚴(yán)格各種工作程序，滿足臨床工作和住院病人的需要。（6）制定與后勤、保衛(wèi)等部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證水、電、暖氣供應(yīng)暢通。（7）做好手術(shù)器械集中清洗消毒管理，保障無(wú)菌物品的安全使用。7.護(hù)理不良事件報(bào)告管理（1）有護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)。（2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。（3）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（4）護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察，定期組織護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生事件的原因