一例PCI術后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論

一例PCI術后雙聯(lián)抗血小板致消化道出血病例討論主要內(nèi)容MainContents123病史摘要病例討論總結2021/1/122病史摘要2021/1/123病史摘要主訴現(xiàn)病史AAA病史摘要現(xiàn)病史ABC一般情況患者于1年前活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶，持續(xù)約10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可很快緩解1個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，病癥較前加重，持續(xù)時間較前延長，來我院行“冠狀動脈藥物洗脫支架置入術+經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張血管成形術〞，于盤旋支中段置入支架兩枚發(fā)作性胸痛、胸悶1年，PCI術后1月余，乏力10余天10余天前患者出現(xiàn)活動時乏力病癥、偶有頭暈，無明顯胸痛，并發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，2-3天/次，為成形便，遂于我院門診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白63g/L，門診以“冠心病，PCI術后，消化道出血〞收入院患者老年男性，67歲，身高172cm，體重80kg，BMI27kg/m2于2017年11月16日入院2021/1/124病史摘要個人史、婚育史家族史AAA病史摘要既往用藥史ABC既往史高血壓病史20余年冠心病史1年余，PCI術后1個月慢性支氣管病史10余年有“頭孢類〞藥物過敏史有吸煙史40年，20支/天，有飲酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子與家人體健，婚姻家庭關系和睦父母已故，家族中無同類病人，無家族遺傳病史、傳染病史及腫瘤病史地爾硫卓緩釋膠囊90mgbid阿司匹林腸溶片100mgqd替格瑞洛片90mgbid瑞舒伐他汀鈣片10mgqd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqd2021/1/125病史摘要輔助檢查入院診斷AAA病史摘要入院診斷ABC入院查體貧血貌，其余無明顯陽性體征血常規(guī)：紅細胞計數(shù)1.85X1012，血紅蛋白63.00g/L，紅細胞壓積19.8%1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈支架植入后狀態(tài)不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級

2.消化道出血

3.高血壓3級，極高危

4.支氣管哮喘，非危重

5.慢性非萎縮性胃炎

2021/1/126入院后完善相關輔助檢查予以輸血、抑酸、保護胃黏膜治療予氯吡格雷抗血小板治療，擴冠、降脂等對癥治療患者病情穩(wěn)定后，加用阿司匹林腸溶片患者于第十二天〔11月28日〕出院處理診斷診療過程1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈支架植入后狀態(tài)不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級

2.消化道出血

3.高血壓3級，極高危

4.支氣管哮喘，危重

5.慢性非萎縮性胃炎

出院診斷2021/1/127住院期間主要治療藥物藥品名稱用量用法用藥時間氯吡格雷片75mgpoqd11.16-11.27瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqd11.16-11.27單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpoqd11.16-11.27曲美他嗪片20mgpotid11.16-11.270.9%氯化鈉注射液注射用蘭索拉唑100ml30mgiv-gttq12h11.16-11.23鋁碳酸鎂片1gpotid11.16-11.27替普瑞酮膠囊50mgpotid11.16-11.27蘭索拉唑腸溶片30mgpobid11.24-11.27阿司匹林腸溶片100mgpoqd11.24-11.272021/1/128出院帶藥藥品名稱用量用法阿司匹林腸溶片100mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqd單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgpoqd曲美他嗪片20mgpotid鋁碳酸鎂片1gpotid替普瑞酮膠囊50mgpotid蘭索拉唑腸溶片30mgpoqd2021/1/129診療過程2021/1/1210病例討論2021/1/1211問題討論雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的機制機制PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整調(diào)整如何預防PCI術后抗栓治療引起消化道出血預防2021/1/1212阿司匹林致消化道損傷的機制中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂層破壞胃粘膜的疏水保護屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃內(nèi)崩解促進白三烯等細胞毒性物質釋放前列腺素E2合成減少直接損傷胃粘膜胃粘膜血流量減少黏液和HCO3-合成、分泌減少黏膜的保護屏障作用減弱消化道黏膜損傷、出血2021/1/1213氯吡格雷致消化道損傷的機制氯吡格雷非競爭性抑制ADP受體血小板衍生的生長因子釋放減少抑制血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子新生血管形成減少消化道黏膜損傷修復受阻出血中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1214替格瑞洛與氯吡格雷比較PLATO研究中，盡管替格瑞洛組的主要出血發(fā)生率與氯吡格雷組比較差異無統(tǒng)計學意義(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相關的主要出血發(fā)生率(4.5％比3.8％，P=0.0264)與PLATO總體主要+次要出血發(fā)生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)較高2021/1/1215雙聯(lián)抗血小板上消化道出血風險抗血栓藥物與嚴重上消化道出血相關性DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)患者上消化道出血的風險是單用阿司匹林的4倍HallasJ,DallM,AndriesA,etal.Useofsingleandcombinedantithrombotictherapyandriskofseriousuppergastrointestinalbleeding:populationbasedcase-controlstudy[J].Bmj,2006,333(7571):726-728.2021/1/1216雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的發(fā)生率54.9%30%77.2%4184例穩(wěn)定性冠心病患者隨訪2年，嚴重出血的年發(fā)生率為0.6%。半數(shù)以上BARC3型出血發(fā)生在消化道(54.9%)6212例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者隨訪所有的出血事件，30d內(nèi)消化道出血比例不到20％，而1年內(nèi)消化道出血超過30%真實世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%2021/1/1217PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整獲益風險減少支架內(nèi)血栓降低自發(fā)心梗由于持續(xù)抗血小板治療與增加的出血風險相關，因此有必要將這一風險與潛在獲益進展比較冠心病尤其是急性冠狀動脈綜合征(ACS)的抗栓治療不斷強化,國外指南的DAPT療程也已打破12個月增加出血2021/1/1218血栓支架內(nèi)血栓。。自發(fā)性心梗。。出血停不停？怎么停？PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略如何調(diào)整2021/1/1219BARC出血定義和分型：

?年出血學術研究會〔BleedingAcademicResearchConsortium,BARC〕制定的出血分類標準

?多項研究顯示，BARC出血定義對PCI術后1年死亡率的預測價值最高出血學術研究會〔BARC〕出血分型中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1220PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整如BARC出血分型<3型，可在充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥小出血如BARC出血分型≥3型，應考慮減少藥物種類及劑量嚴重出血輕度出血無需停用DAPT，有明顯出血〔血紅蛋白下降>30g或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂〕，可考慮首先停用阿司匹林出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物病情穩(wěn)定后，在確保平安的情況下盡快恢復抗血小板治療，一般3～5d后恢復氯吡格雷，5～7d后恢復阿司匹林。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會.急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).2021/1/1221PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復使用抗血小板藥物：(1)血流動力學穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活潑；(5)便潛血轉陰(非必需條件)服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會.急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).2021/1/1222出血學術研究會〔BARC〕出血分型中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1223PCI術后發(fā)生消化道出血抗栓策略的調(diào)整開場DAPT治療〔阿司匹林+替格瑞洛〕〔11.24〕重新開場DAPT治療(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷單藥抗血小板治療2021/1/1224PCI術后消化道出血DAPT長期抗栓的方案調(diào)整?ngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew][J].2018,46(1):1.2021/1/1225PCI術后消化道出血DAPT長期抗栓的方案調(diào)整?ngenZ.[2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:Whatisnew][J].2018,46(1):1.對于置入支架的存在高出血風險〔如PRECISE-DAPT評分≥25分〕的ACS患者，應考慮6個月后停用P2Y12受體抑制劑〔IIaB〕高出血風險2021/1/1226抗栓治療出血的預防策略抗栓藥物選擇優(yōu)化介入操作減少聯(lián)合用藥應用PPI預防品種時程聯(lián)用OAC高風險中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.2021/1/1227DAPT患者PPI的使用胃腸道潰瘍或出血病史；長期使用非甾體類消炎藥(NSAIDs)或潑尼松；具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌(Hp)感染或長期飲酒

胃腸出血高風險PPI與氯吡格雷互相作用對臨床事件的影響尚無定論；盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物；建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，必要時給予Hp根治治療建議：在DAPT根底上合用PPI(3-6個月)，6個月后可考慮繼續(xù)或連續(xù)服用2021/1/1228總結2021/1/1229總結對于抗栓治療合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風險是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的兩難境地一旦發(fā)生出血應進展綜合評估并權衡利弊，制定個體化的臨床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反響，合理選擇和使用抗栓藥物、減少結合用藥、應用質子泵抑制劑等是預防消化道出血的有效措施2021/1/1230參考文獻中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(10):813-824.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會.急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議[J].中華心血管病雜志,2018(4).抗栓治