SCCM重癥營養(yǎng)指南要點解讀

2016美國成人重癥營養(yǎng)指南SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布2016-2-29備注1、幻燈中凡標注英文和數(shù)字，如“A2”、”B4a”的文字，系從指南原文翻譯而來。如有疑問，請以指南原文為準。2、幻燈中凡標注“解讀”的文字，為個人解讀意見，非指南原文。營養(yǎng)評估EN與PN啟動時機熱卡與蛋白質(zhì)需要量耐受性監(jiān)測與配方選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療以EN為核心PN為補充內(nèi)容結(jié)構(gòu)

本指南的證據(jù)級別的分類請參見原文表1，采用2004年發(fā)布的由包括WHO在內(nèi)的19個國家和國際組織共同創(chuàng)立的《推薦分級的評價、制定與評估》（GRADE）工作組制定的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。目前包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織和協(xié)會已經(jīng)采取GRADE標準。證據(jù)水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度強明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評價結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大

極低任何療效的評估都很不確定

2004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度證據(jù)水平A1

根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風險評估（如營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC評分）。高營養(yǎng)風險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。營養(yǎng)評估A2

根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或其替代指標，因為這些指標在ICU的應用并非得到驗證。營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。C1高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應在24–48小時內(nèi)盡快達到目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應努力爭取于48–72小時提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標量。C3評估-營養(yǎng)風險啟動時機B1B5M4d

對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24–48小時內(nèi)通過早期EN開始營養(yǎng)支持治療。根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力學不穩(wěn)定時，應當暫停EN直至患者接受了充分的復蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始或重新開始EN。根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者盡早開始EN（如果可能，應在損傷后4-6小時內(nèi)開始）ENVSPN：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。

對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。不應早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發(fā)病一周后應考慮使用PN。

在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風險，否則PN不應在術(shù)后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。1、嚴重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。蛋白需要量C4建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預計為1.2–2.0g/kg/天（實際體重），燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。J1

急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。J2接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達2.5g/kg/天。蛋白需要量M3b基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。能量需求與其他ICU患者相同。M4c

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天。N4我們建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)VS全量喂養(yǎng)C2

對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間≥72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。N4

根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達到80%目標量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。EN給予途徑B4D4D4c

基于專家的共識，我們建議

經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。對于誤吸風險高的患者，我們推薦改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。D4a監(jiān)測耐受性

根據(jù)專家共識，我們建議應每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應當避免不恰當?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止營養(yǎng)供給不足。D1

我們建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應當避免在GRV<500ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時中止EN。D2a/D2b根據(jù)專家共識，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委煛6誤吸高風險以下情況考慮誤吸高風險：無法保護的氣道；機械通氣；年齡>70歲；意識水平下降；神經(jīng)功能缺損；仰臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內(nèi)營養(yǎng)；口腔護理不佳；護士/患者比例不足D4對于存在誤吸高風險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。D4c誤吸高風險患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路;采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4a/D4b誤吸高風險我們建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30°–45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理。D4dD5根據(jù)專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標記物。根據(jù)專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。采用喂養(yǎng)流程

我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(FeedingProtocol)，以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例。證據(jù)質(zhì)量：中到高D3a

根據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。D3b1、國外多項關于喂養(yǎng)流程的應用研究，發(fā)現(xiàn)不僅有助于EN的實施，甚至影響患者的臨床結(jié)局。2、參考國內(nèi)外經(jīng)驗、結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定喂養(yǎng)流程。3、在指南--流程的基礎上，再考慮個體化；解讀配方選擇

根據(jù)專家共識，我們建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應避免常規(guī)應用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。E1理由：1、大部分患者可以耐受標準多聚體配方。2、目前的研究文獻，未顯示特殊配方，如疾病特異配方（糖尿?。?、呼吸配方、肝腎配方、半要素/要素配方、免疫調(diào)節(jié)配方對患者的臨床結(jié)局有顯著影響。3、例外：可以在外科手術(shù)后使用免疫調(diào)節(jié)配方。E1解讀：1、EN制劑方面，缺少高質(zhì)量臨床研究、證據(jù)少；2、臨床結(jié)局受多因素影響，比較難以評價EN制劑對臨床結(jié)局的影響。3、西方患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較好？?解讀膳食纖維E4a

我們建議成年危重病患者不應常規(guī)預防性應用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預防腹瀉。E4b

根據(jù)專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F1

根據(jù)專家共識，建議血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可常規(guī)添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高危患者，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。E4b配方選擇：短肽我們建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應的患者使用短肽制劑；E4b對于中重度急性胰腺炎,應采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。L4解讀：1、腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。解讀配方選擇：高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯誤的（erroneous）：1、只有在過度喂養(yǎng)時才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促進了炎癥過程。E1

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。。。Notbeused。。。。

I1

解讀解讀：1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后發(fā)表的兩項大樣本RCT研究，顯示經(jīng)腸內(nèi)給予“魚油”對ALI患者有害；究其原因，是高脂促進了炎癥過程。1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81免疫調(diào)節(jié)配方E2在MICU患者，不應常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺與核苷酸）。N5

嚴重全身性感染患者，不應常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F4危重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)，不應常規(guī)添加谷氨酰胺。E3

有關ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。MICU患者不應常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑(包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)免疫調(diào)節(jié)配方M2b

基于專家共識，我們建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含有精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方，或使用添加EPA/DHA的標準配方。O3

對于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，我們建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。M1b我們建議嚴重創(chuàng)傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調(diào)節(jié)配方EN制劑。配方選擇：益生菌

對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。F3雖然現(xiàn)有研究所用的益生菌類別與菌種在總體ICU患者顯得是安全的，但也僅適用于那些有RCT研究證實安全且有益預后的患者；目前尚不能推薦此范圍以外的內(nèi)科或者外科ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。F2有關ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。呼衰I1

我們建議急性呼衰患者考慮使用限制液體入量的高能量密度EN配方（尤其在液體負荷過多時）;密切監(jiān)測血磷濃度，必要時應適當給予補充。I2-I3E3明確不應使用高脂配方；免疫調(diào)節(jié)配方不確定腎衰J1J2

基于專家共識，我們建議患急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標準劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。如果發(fā)生電解質(zhì)明顯異常，應考慮應用腎衰的特殊配方制劑（恰當?shù)碾娊赓|(zhì)和蛋白比例）。

我們推薦接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達2.5g/kg/天。腎功能不全的患者不應為避免或延遲透析治療而限制蛋白質(zhì)攝入量。肝衰K1基于專家共識，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管內(nèi)容量不足、水腫、門靜脈高壓及低蛋白血癥等并發(fā)癥，我們建議使用能量及蛋白需要量的預測公式時，應采用干重或平時體重而非實際體重。與其他危重病患者相同，我們建議肝衰患者不應限制蛋白質(zhì)攝入。K2

基于專家共識，我們建議罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式。K3

基于專家共識，我們建議罹患急性和慢性肝病的ICU患者選用標準配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于已經(jīng)接受腸腔內(nèi)作用抗生素及乳果糖一線治療的肝性腦病患者，沒有證據(jù)表明支鏈氨基酸（BCAA）型腸內(nèi)營養(yǎng)配方能夠改善昏迷的嚴重程度。急性胰腺炎L1a

基于專家共識，我們建議對于急性胰腺炎患者的初始營養(yǎng)評估應考慮疾病的嚴重程度，以指導營養(yǎng)治療策略。由于病情嚴重程度可能迅速改變，我們建議對于喂養(yǎng)耐受性以及是否需要特殊營養(yǎng)治療進行反復評估。L1b

輕癥急性胰腺炎患者不使用特殊營養(yǎng)治療，如果能夠耐受，應過渡到經(jīng)口進食。如果發(fā)生意外并發(fā)癥或7天內(nèi)不能過渡到經(jīng)口進食，則考慮進行特殊營養(yǎng)治療。L1c中度至重度急性胰腺炎患者留置經(jīng)鼻或經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)管，一旦液體復蘇完成后（入ICU24-48小時內(nèi)）即開始滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，并逐步過度到目標營養(yǎng)。急性胰腺炎L3a

我們建議需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN而非PN。L3b我們建議重癥急性胰腺炎患者可經(jīng)胃或經(jīng)空腸接受EN，因為兩種途徑在耐受性與臨床預后方面并無差異。L6

根據(jù)專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，應在胰腺炎發(fā)病一周后考慮使用PN。急性胰腺炎L4我們建議應采取相應措施改善EN耐受性:把整蛋白制劑改為含短肽、MCT的配方，或者接近無脂的配方從推注改為持續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)；L5

我們建議接受早期EN的重癥急性胰腺炎患者可考慮使用益生菌。L2

我們建議重癥急性胰腺炎患者開始EN時選擇標準聚合物配方制劑?，F(xiàn)有證據(jù)雖然令人鼓舞，但尚不足以推薦重癥急性胰腺炎患者應用免疫增強配方EN。創(chuàng)傷M1aM1bM2aM2b

與其他危重病患者相似，我們建議一旦創(chuàng)傷患者血流動力學穩(wěn)定，應盡早（創(chuàng)傷后24-48小時）開始高蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)。

我們建議嚴重創(chuàng)傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)。

與其他危重病患者相似，我們建議一旦患者血流動力學穩(wěn)定，在創(chuàng)傷后（損傷24-48小時內(nèi)）立即開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

基于專家共識，我們建議TBI患者使用含有精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方，或使用添加EPA/DHA的標準配方。腹腔開放M3a

根據(jù)專家共識，我們建議沒有腸道損傷的開放腹腔患者應盡早（傷后24-48小時）開始EN。M3b

基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。能量需求與其他ICU患者相同。燒傷M4aM4bM4cM4b

根據(jù)專家共識，對于保留胃腸道功能且口服飲食不能達到預計能量需求的燒傷患者，應當給予EN。不能實施EN或EN不能耐受時考慮給予PN。

基于專家共識，我們建議可能時使用IC每周重復測定以評估燒傷患者的能量需要。

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天。

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者盡早開始EN（如果可能，應在損傷后4-6小時內(nèi)開始）。膿毒癥N1

根據(jù)專家共識，一旦復蘇完成且血流動力學穩(wěn)定，我們建議應當在診斷嚴重全身性感染或感染性休克后24-48小時內(nèi)給予EN治療。N2

在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風險程度如何，我們不建議給予TPN，或在早期EN的同時添加補充性PN。N3

鑒于研究結(jié)果相互矛盾，目前我們尚不能推薦全身性感染患者補充硒、鋅及抗氧化劑。膿毒癥N4我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達到80%目標量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。N5

我們建議嚴重全身性感染患者不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方的EN制劑。外科大手術(shù)O1

根據(jù)專家共識，我們建議對所有ICU術(shù)后患者評估營養(yǎng)風險（例如，NRS-2002或NUTRIC評分）；傳統(tǒng)指標即內(nèi)臟蛋白水平（血漿白蛋白，前白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白）不應作為營養(yǎng)狀態(tài)評價指標。O2我們建議，如有可能，術(shù)后24小時內(nèi)應給予EN，因為EN的預后較PN或STD(標準補液治療)更好。O3

對于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，我們建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。外科大手術(shù)O4

對許多術(shù)后病情復雜的患者（如長期腸梗阻、腸吻合，開放腹腔，需要血管活性藥維持血流動力學），我們建議應當在保證安全及臨床判斷的基礎上進行個體化治療。O5

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當預計PN治療≥7天時）。除非患者存在高營養(yǎng)風險，PN不應在術(shù)后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。O6

根據(jù)專家共識，如果術(shù)后可以進食，只要患者可以耐受，我們建議進食固體食物，而無需將清流食作為第一餐。慢性危重病P1

根據(jù)專家共識，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU>21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療，且如有可能，應制訂抗阻力功能鍛煉計劃。肥胖Q1Q2Q3Q4

根據(jù)專家共識，肥胖患者不能經(jīng)口攝食時，我們建議在收入ICU24-48小時內(nèi)即開始早期EN。根據(jù)專家共識，建議對ICU肥胖患者進行營養(yǎng)評估時，除所有ICU患者的常規(guī)指標外，我們建議重視代謝綜合征的生物標志物，評價合并癥，并確定炎癥反應狀態(tài)。

根據(jù)專家共識，我們建議ICU肥胖患者的營養(yǎng)評估應注重中心型肥胖、代謝綜合征，少肌癥的表現(xiàn)，以及BMI>40,SIRS,或與肥胖相關的心血管疾病與死亡高風險的其他合并癥。

根據(jù)專家共識，我們建議對ICU肥胖患者給予高蛋白-低熱卡喂養(yǎng)，以保存瘦體組織，動員儲備的脂肪，最大限度降低過度喂養(yǎng)導致的代謝并發(fā)癥。肥胖Q5Q6Q7Q8

根據(jù)專家共識，對于不同程度的肥胖患者，我們建議EN處方能量供給目標不應超過間接能量消耗測定（IC）的65%-70%。不能進行IC測定時，我們建議使用基于體重的營養(yǎng)估算公式：BMI30-50者，11-14kcal/kg實際體重/天；BMI>50者，22-25kcal/kg理想體重/天。我們建議蛋白質(zhì)供給量：BMI30-40者，2.0g/kg理想體重/天；BMI≥40者，2.5g/kg理想體重/天。

根據(jù)專家共識，我們建議，如有可能，成年ICU肥胖患者應選用低能量密度、低非蛋白質(zhì)熱氮比（NPC:N）配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。雖然免疫調(diào)節(jié)型配方可能有益于調(diào)控肥胖患者過強的免疫反應，但目前尚缺乏預后數(shù)據(jù)，因此無法作出推薦。根據(jù)專家共識，肥胖的危重病患者接受早期EN時，我們建議加強監(jiān)測，評估高血糖、高脂血癥、高碳酸血癥、液體負荷過多易記肝臟脂肪堆積等是否惡化。

根據(jù)專家共識，對于曾接受減肥手術(shù)治療的ICU肥胖患者，開始靜脈輸注含葡萄糖液體或營養(yǎng)治療前，我們建議應補充維生素B1（硫胺素）。此外，應考慮評價與治療微營養(yǎng)素缺乏（包括鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A,D,E,K）與葉酸，以及微量元素鐵、硒、鋅、銅）。人工營養(yǎng)與水化治療（ANH）R1

根據(jù)專家共識，在無效治療或臨終情況下，我們建議不應強制提供ANH。有關進行ANH的決定應基于循證依據(jù)、最佳臨床實踐、臨床經(jīng)驗與判斷，并與患者、親屬和（或）代理決策人進行充分有效的溝通，同時尊重患者本人的選擇與尊嚴。謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應該有基本的認識。家長除按醫(yī)囑治療并護理病兒外，還應學習和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴重，應送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復，也不必擔心，應該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風怎么辦？孩子抽風時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應該對孩子燙傷的嚴重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地撥出即可。對于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應當及時提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時的時間間隔多久等等。如果無法及時將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診?？梢缘壬弦欢螘r間，看看孩子不舒服的感覺是否會自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時內(nèi)，孩子感覺活動或走動時疼痛更加劇烈，你應該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來的報紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復蘇一種簡單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級生命支持基本生命