兒科呼吸道疾病

兒科呼吸道疾病呼吸道疾病在兒科四病（肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首

2020/11/32呼吸系統(tǒng)的胚胎發(fā)育胚胎期(4～6周)孕5周開始腺期(7～16周)氣道與前原腸分離分離不全則畸形成管期(17～27周)毛細血管和肺的呼吸部分生長成囊期(28～35周)肺泡小囊形成肺泡期(36周～生后３歲)有完整結(jié)構(gòu)的肺泡表面擴大，主要在生后發(fā)育

2020/11/332020/11/34小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點

以環(huán)狀軟骨下緣為界上呼吸道（鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉）

下呼吸道（氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管、肺泡）胸廓

2020/11/35呼吸系統(tǒng)解剖圖2020/11/36呼吸系統(tǒng)下氣道解剖分級氣管→肺泡逐級分支成23級0～16級為傳導區(qū)（氣管→毛細支氣管）專司氣體傳導17～19級為移行區(qū)（呼吸性毛細支氣管）部分呼吸功能20～23級為呼吸區(qū)（肺泡管及肺泡）肺的呼吸部分

2020/11/37小兒呼吸系統(tǒng)生理特點呼吸頻率年齡愈小，頻率愈快類型嬰幼兒腹膈式，行走后胸腹式肺功能的特點肺活量及潮氣量小每分鐘通氣量與氣體彌散量與成人相近；氣道阻力大于成人且隨年齡增大遞減血氣分析與成人大致相似2020/11/38肺容量示意圖

潮氣量補吸氣量補呼氣量殘氣量肺總量肺活量功能殘氣量深吸氣量2020/11/39小兒呼吸道免疫特點非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運動功能差，難以清除塵埃。肺泡巨噬細胞功能較差SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量低干擾素、補體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數(shù)量及活性不足2020/11/310肺炎

(Pneumonia)2020/11/311肺炎分類方法

①病理分類②病因分類③病程分類④病情分類⑤臨床表現(xiàn)分類⑥感染地點分類2020/11/312

病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎分類2020/11/3132020/11/3142020/11/3152020/11/316

病因分類

病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細胞病毒腸道病毒麻疹病毒

細菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌大腸桿菌嗜血流感桿菌軍團菌厭氧菌肺炎分類2020/11/317病因分類

支原體人肺炎支原體衣原體

沙眼衣原體肺炎衣原體

真菌白色念珠菌隱球菌、曲菌

原蟲

卡氏肺囊蟲

其它吸入性肺炎（羊水、胎糞、異物）過敏性肺炎肺炎分類2020/11/318肺炎分類

病程分類急性肺炎（病程1個月）遷延性肺炎（病程1～3月）慢性肺炎（病程3個月）2020/11/319

病情分類

輕癥

僅有呼吸道癥狀

重癥

除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累，全身中毒癥狀明顯，有一種或多種并發(fā)癥肺炎分類2020/11/320肺炎分類

臨床表現(xiàn)分類

典型性肺炎

肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌噬血流感桿菌大腸桿菌厭氧菌

非典型性肺炎肺炎支原體衣原體軍團菌病毒性肺炎新型冠狀病毒（嚴重急性呼吸道綜合征SARS）2020/11/321肺炎分類

發(fā)生肺炎的地點分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）指住院48小時后發(fā)生的肺炎2020/11/322兒童不同年齡段常見病原體出生~生后20天

B族鏈球菌、革蘭陰性腸道菌

巨細胞病毒、莫氏厭氧菌3周~3個月沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌副流感病毒3、百日咳菌屬4個月~4歲

呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌

腺病毒、副流感病毒、肺炎支原體5~15歲

肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌

2020/11/323肺炎共同臨床特點

發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定濕羅音2020/11/324（bronchopneumonia）支氣管肺炎2020/11/325支氣管肺炎

病原體

病毒

細菌

支原體衣原體混合感染

入侵途徑

呼吸道入侵向下蔓延

經(jīng)血行入肺、淋巴入肺

病因2020/11/326支氣管肺炎

病理

以肺泡、肺間質(zhì)充血水腫、炎性浸潤為主細菌→肺實變、肺泡為主病毒→肺間質(zhì)為主病理及病理生理2020/11/327支氣管肺炎

呼吸功能不全

支氣管粘膜充血、水腫→管腔狹窄→通氣障礙→O2↓肺泡壁充血、水腫→肺泡內(nèi)分泌物→換氣障礙→CO2↑、O2↓

毒血癥

病原體→毒血癥→感染中毒癥（高熱、嗜睡、驚厥）病理生理2020/11/328支氣管肺炎

缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高壓→

右心負荷↑→心力衰竭

缺氧→心肌收縮力↓→心力衰竭

CO2↑→心肌受抑制病原體毒素→中毒性心肌炎微循環(huán)障礙→DIC

電解質(zhì)紊亂K+↓或↑，心肌興奮性改變循環(huán)系統(tǒng)2020/11/329支氣管肺炎

缺氧→腦血管擴張→腦水腫→昏迷驚厥→中樞性呼吸衰竭毒素→腦水腫→中毒性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)2020/11/330支氣管肺炎

缺氧胃腸功能紊亂→中毒性腸麻痹胃腸道出血（胃腸毛細血管通透性增加）毒素消化系統(tǒng)2020/11/331支氣管肺炎

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)缺氧→代謝性酸中毒混合性酸中毒CO2↑→呼吸性酸中毒缺氧→ADH↑→水鈉潴留，Na↓K↑或↓、CI↓，稀釋性低鈉血癥2020/11/332

輕癥（呼吸系統(tǒng)癥狀）

發(fā)熱熱型不一。新生兒體溫可不升

咳嗽頻繁，早期刺激性干咳，以后

咳嗽有痰。新生兒口吐白沫

氣促發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn)

全身癥狀精神、食欲差等

臨床表現(xiàn)支氣管肺炎2020/11/333支氣管肺炎紫紺：口周、鼻唇溝和指趾端明顯肺部濕羅音中小固定，兩肺底、脊柱旁多深吸氣末明顯。病灶融合出現(xiàn)肺實變體征

輕癥（呼吸系統(tǒng)體征）呼吸困難呼吸增快：40～80次/分見鼻翼扇動和三凹征（胸骨上、下鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷）2020/11/3342020/11/3352020/11/336

重癥（除呼吸道疾病外，還有其他各系統(tǒng)功能障礙）循環(huán)系統(tǒng)心肌炎心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血DIC血壓下降多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征全身凹陷性浮腫支氣管肺炎臨床表現(xiàn)2020/11/337重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭診斷標準①呼吸突然加快﹥60次/分②心率突然﹥180次/分③驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰指（趾）甲微血管充盈時間延長④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張⑤肝臟迅速增大⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫

具有前5項即可診斷支氣管肺炎2020/11/338并發(fā)癥膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大皰（pneumatocele）支氣管肺炎2020/11/3392020/11/340膿氣胸2020/11/3412020/11/3422020/11/343金葡肺炎肺大泡2020/11/344金葡肺炎肺大泡2020/11/345實驗室檢查

外周血白細胞計數(shù)細菌性肺炎WBC↑N%↑核左移可見中毒顆粒、大腸桿菌肺炎WBC↓、重癥金黃色葡萄球菌肺炎WBC↓

病毒性肺炎WBC正常或下降，L%↑

有時可見異型淋巴細胞支氣管肺炎2020/11/346實驗室檢查

血液學檢查細菌感染

C反應蛋白（CRP）↑↑支氣管肺炎2020/11/347實驗室檢查

病原學檢查細菌培養(yǎng)血、痰、胸腔穿刺液等時間長（3—7天）病毒分離起病7日內(nèi)，鼻咽洗液病毒分離，陽性率高時間長，不能作早期診斷支氣管肺炎2020/11/348實驗室檢查

病原特異性抗原檢測（快速診斷）對流免疫電泳酶聯(lián)免疫吸附試驗放射免疫測定病原特異性抗體檢測

MPCP聚合酶鏈反應（PCR）或特異性基因探針檢測病原體DNA冷凝集試驗

MP過篩試驗1：32陽性支氣管肺炎

2020/11/349X線胸片一般肺炎雙肺中下野有小片陰影有合并癥出現(xiàn)相應X線征象肺氣腫肺大泡胸腔積液肺門影增寬、增濃（多見支原體肺炎）支氣管肺炎2020/11/350正常胸片2020/11/351網(wǎng)狀、細線狀及條索狀影2020/11/352支氣管肺炎2020/11/353右上大葉性肺炎2020/11/354右下大葉性肺炎2020/11/355右下大葉性肺炎治療前后比較2020/11/356肺大泡2020/11/357胸腔積液2020/11/358大量胸腔積液2020/11/359氣胸2020/11/360液氣胸2020/11/361診斷

典型病例發(fā)熱、咳嗽、氣促呼吸困難、肺部固定濕羅音判斷病情的輕重是否合并心肌炎、心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學診斷細菌性、病毒性支原體、衣原體支氣管肺炎2020/11/362鑒別診斷急性支氣管炎肺部不固定干濕羅音肺結(jié)核看見的多（X線病灶明顯）聽到得少（羅音不明顯）“OT”或“PPD”陽性有肺結(jié)核接觸史支氣管異物有異物吸入后突然嗆咳史固定部位的炎癥，病程遷延

X線有相應改變支氣管哮喘持續(xù)性咳嗽，有過敏體質(zhì)

支氣管肺炎

2020/11/363急性粟粒性肺結(jié)核2020/11/364原發(fā)型肺結(jié)核2020/11/365繼發(fā)性肺結(jié)核2020/11/366繼發(fā)性肺結(jié)核2020/11/367右中葉肺不張支氣管異物2020/11/368轉(zhuǎn)移瘤2020/11/369結(jié)節(jié)狀陰影2020/11/370治療護理

室溫、營養(yǎng)、吸痰、保持呼吸道通暢、隔離患兒、補充維生素對癥

氧療、退熱、止咳、祛痰、解痙糾正水和電解質(zhì)紊亂、并發(fā)癥治療支氣管肺炎2020/11/371治療抗生素療法選擇敏感藥物早期給藥聯(lián)合用藥選用滲入下呼吸道濃度高的藥足量、足療程、靜脈用藥

療程（體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天停藥。金葡菌療程長體溫正常后繼續(xù)用2周，總療程6周支原體、衣原體至少2-3周）支氣管肺炎2020/11/372抗病毒藥物治療病毒唑腺病毒、合胞病毒有效干擾素合胞病毒肺炎有效更昔洛韋巨細胞病毒有效治療支氣管肺炎2020/11/373治療糖皮質(zhì)激素的應用中毒癥狀明顯：呼吸衰竭、中毒性腦病腦水腫、感染性休克嚴重喘憋：緩解支氣管痙攣胸腔積液：

減少液體滲出支氣管肺炎2020/11/374治療治療并存疾病及并發(fā)癥佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及胸腔閉式引流中醫(yī)療法

抗病毒藥物首選中醫(yī)治療肺部理療生物制劑等細胞免疫調(diào)節(jié)劑支氣管肺炎2020/11/375幾種不同病原體所致肺炎的特點2020/11/376金黃色葡萄球菌

(staphylococcalaureuspneumonia)年齡新生兒～1歲熱型馳張熱型為主臨床特點中毒癥狀重，嚴重可伴休克肺部體征出現(xiàn)早，干濕羅音明顯，有皮疹及遷徙性病灶支氣管肺炎2020/11/377金黃色葡萄球菌肺炎

并發(fā)癥

膿胸、膿氣胸、肺膿腫

化驗

血象增高明顯、核左移

有中毒顆粒

X線

①小片狀陰影

②多發(fā)性肺膿腫、肺大泡

膿胸、膿氣胸等

③易變性支氣管肺炎2020/11/378腺病毒肺炎

(abenoviruspneumonia)年齡

6月～2歲熱型稽留高熱臨床特點中毒癥狀重，咳劇、呼吸困難紫紺。肺部體征出現(xiàn)晚，呈現(xiàn)肺實變體征，有消化道癥狀支氣管肺炎2020/11/379腺病毒肺炎并發(fā)癥腦水腫，心肌炎，胸膜炎化驗血象正常，酶聯(lián)免疫吸附試驗早期敏感性高

X線①肺部X線改變較肺部羅音出現(xiàn)早，強調(diào)早期攝片②大小不等的片狀陰影，或融合成大病灶

③病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月

支氣管肺炎2020/11/380呼吸道合胞病毒肺炎

(respiratorysyncytialviruspenumonia)年齡