兒科病史講解

兒科病史講解上

海

第

二

醫(yī)

科

大

學(xué)

附

屬

瑞

金

醫(yī)

院

病

歷

記

錄（首頁）

病史＃2（入院記錄）科別____________病房及床號(hào)____________門診號(hào)碼___________住院號(hào)碼________

1.姓名______2.男、女3.年齡___4.出生年月_______________5.籍貫___省市______縣________6.民族_____________7.公費(fèi)、勞保、醫(yī)保、自費(fèi)8.兒童情況：學(xué)生、幼托機(jī)構(gòu)、散居9.家長姓名__________2020/11/42

10.家長工作單位地址________________電話__________11.居住地址________________________電話__________12.急、門診入院日期及時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分13.急、門診擬入院臆斷（照抄）________14.填寫病歷醫(yī)師簽名____________15.入院后48小時(shí)_______________診斷意見___________________主治醫(yī)師簽名________________

2020/11/43

主訴：1.病人就診時(shí)的主要癥狀和體征的概括、包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等內(nèi)容，簡明扼要能與診斷相呼應(yīng)2.避免使用診斷學(xué)名詞3.<20個(gè)字2020/11/44

（一）包括八項(xiàng)內(nèi)容1.起病情況與患病時(shí)間2.病因與誘因3.主要癥狀特點(diǎn)4.病情的演變5.伴隨癥狀6.與本病有鑒別意義的陰性癥狀7.診療經(jīng)過8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無異常情況。

（二）一般情況、神志、飲食、二便

2020/11/45

注：新生兒病史新生兒（指出生后到28天前）可以從出生史寫起。個(gè)人史和既往史見現(xiàn)病史既往史：既往體質(zhì)、曾患疾病。應(yīng)注明具體日期、病情、診療及轉(zhuǎn)歸等情況、傳染病史、藥物應(yīng)用史、過敏史、手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況

2020/11/46過敏史：應(yīng)寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度

重要藥物應(yīng)用史：應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化療藥等2020/11/47

系統(tǒng)回顧：應(yīng)按格式的順序撰寫、標(biāo)題清楚不可顛倒，應(yīng)先寫明陽性癥狀，后寫陰性癥狀。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫明疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。

注：<3歲，只需寫呼吸、循環(huán)、泌尿三個(gè)系統(tǒng)。2020/11/48

個(gè)人史：出生史：胎產(chǎn)次、足月（是、否）孕周、分娩方式（順產(chǎn)、臀產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引）、出生體重、Apgar’s評(píng)分、其它

喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)添加輔食、目前飲食

2020/11/49

生長發(fā)育史：抬頭、獨(dú)坐、走路、會(huì)表示大小便、何時(shí)笑出聲發(fā)出聲音、認(rèn)人、目前情況預(yù)防接種史

家族史：父親職業(yè)、年齡、健康狀況母親職業(yè)、年齡、健康狀況母孕期情況是否有近親婚配、有家族性、遺傳性疾病史2020/11/410

體格檢查

T.P.R.BP、頭圍、胸圍、身長、體重

一般情況：神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、貧血貌

皮膚、粘膜：黃疸、出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑皮疹、水腫、腹壁皮膚彈性

淺表淋巴結(jié)：是否腫大、部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛2020/11/411

頭部及其器官：頭顱頭皮、毛發(fā)、前囟、后囟、

二歲以下測頭圍眼眼瞼、眼球、鞏膜、角膜、結(jié)膜耳外形、外耳道畸形、乳突壓痛、外耳道分泌物鼻外觀畸形、鼻翼扇動(dòng)、鼻中隔、鼻腔分泌物2020/11/412

口唇色、唇周紫紺、口腔粘膜、牙齦紅腫、齲齒、牙列咽、扁桃體腫大、有無充血滲出。其它

頸部：外形是否軟、抵抗、強(qiáng)直、氣管位置、甲狀腺、頸靜脈、其它

2020/11/413

胸部：胸廓外形、肋間隙、肋串珠、肋膈溝、肋外翻、皮下氣腫、胸骨壓痛、二歲以下測胸圍

心臟：望診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)范圍

觸診：心尖搏動(dòng)位置、抬舉感、震顫、2020/11/414

叩診：心濁音界如圖

右Cm肋間左Cm

IIIIIIVV

|Cm|三歲以內(nèi)左心界，新生兒心尖搏動(dòng)位置

聽診：HR、節(jié)律、心音、雜音、

部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)、其它

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肺臟：望診：呼吸次數(shù)、節(jié)律、三凹征

觸診：觸覺語顫兩側(cè)是否對(duì)稱、胸膜摩擦感

叩診：清音、濁音、鼓音、過清音、

聽診：呼吸音、干羅音、濕羅音、性質(zhì)、部位、胸膜摩擦音

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周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)、股動(dòng)脈槍擊音、水沖脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)

腹部：望診：外形（平坦、凹陷、膨?。┠殹⒏贡陟o脈、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)波、腸型，新生兒描寫臍部情況

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觸診：腹肌緊張度、壓痛部位、性質(zhì)、反跳痛肝、脾、腹部腫塊

叩診：移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩痛、肝區(qū)叩痛聽診：腸鳴音、其它

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肛門、外生殖器：肛門、尿道口、睪丸、外陰、其它

脊柱四肢：畸形、四肢肌張力、活動(dòng)度下肢浮腫

神經(jīng)反射：生理反射膝反射、腹壁反射、提睪反射2020/11/419

病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、其它

注：1.<3歲可以不測血壓2.<3歲只要叩出左緣最大心界

3.體檢描述注意點(diǎn)1）按格式次序準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)內(nèi)容2）不能遺漏與疾病有關(guān)的重要體征及有鑒別意義的陰性體征2020/11/420

輔助檢查外院及本院化驗(yàn)

病史小結(jié)1.患者、性別、年齡、因何入院2.簡史：3.體格檢查：4.輔助檢查：2020/11/421

初步診斷1.主要診斷2.次要疾病或伴發(fā)疾病

注：診斷用語規(guī)范，診斷主次排列恰當(dāng)，診斷明確者寫出病因、解剖、病理、功能等全面診斷。2020/11/422

診斷依據(jù)根據(jù)全面的病史分析、體格檢查、輔助檢查，作出正確診斷后寫出主要的診斷依據(jù)和次要診斷依據(jù)。

鑒別診斷根據(jù)病史分析、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查寫出哪些與診斷相符合和不符合的疾病。并需要做哪些檢查才能確診和排除，依次寫出可能診斷的疾病、待排或排除的疾病。2020/11/423

治療計(jì)劃

注：診療計(jì)劃應(yīng)及時(shí)、具體、針對(duì)性（而非公式化）

病史供給者：病史可靠程度：病史記錄者：書寫日期：年、月、日2020/11/424

大病史書寫注意點(diǎn)

1、勿忘填寫門診卡號(hào)。

2、年齡：精確到月，新生兒精確到天，必要時(shí)精確到小時(shí)、分鐘。

3、已入學(xué)的填寫校名。

4、門、