剖宮產(chǎn)手術(shù)的配合及產(chǎn)后出血的急救

剖宮產(chǎn)手術(shù)的配合及產(chǎn)后出血的急救剖宮產(chǎn)：是經(jīng)腹壁切開子宮取出已達成活胎兒及其附屬物的手術(shù)。附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。2020/11/32胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的重要器官。2020/11/33胎膜：是由絨毛膜和羊膜組成。臍帶：是由胚胎發(fā)育過程中的體蒂發(fā)展而來。足月胎兒的臍帶長30-70cm，平均約50cm。內(nèi)有一條管腔大而管壁薄的臍靜脈和兩條管腔小而管壁厚的臍動脈，血管周圍有保護臍血管的胚胎結(jié)締組織，稱華通膠。羊水為充滿于羊膜腔內(nèi)的液體。正常足月妊娠羊水量約1000ml，比重為，呈中性或弱堿性，ph7.22020/11/342020/11/352020/11/362020/11/37適應(yīng)癥1.絕對指征：頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、橫位、胎盤早期剝離、臍帶脫垂等。2.相對指征：胎兒窘迫、多胎妊娠、母體合并有疾病、巨大兒、有剖宮產(chǎn)史等。2020/11/38禁忌癥：死胎或胎兒畸形，不應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠前置胎盤：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁、或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。2020/11/39完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋，初次出血時間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血量較多部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋，出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超過子宮頸內(nèi)口。初次出血時間晚，多于妊娠37-40周。2020/11/3102020/11/3112020/11/312胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。2020/11/3132020/11/314如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間，為隱形出血或內(nèi)出血。當內(nèi)出血過多向?qū)m頸口外流出時，形成混合性出血。當胎盤后血腫使胎盤剝離面不斷擴大，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出，為顯性出血或外出血。有時出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。內(nèi)出血嚴重時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。2020/11/315顯性剝離

隱形剝離混合性剝離2020/11/316胎盤早剝的臨床特點是妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛。輕型以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高癥。2020/11/317麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉特殊情況采用局麻或全麻2020/11/318手術(shù)切口：下腹部恥骨聯(lián)合上2cm橫切口臍恥之間下腹正中縱切口2020/11/319手術(shù)方式1.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)弧形切開子宮下段的膀胱腹膜反折，分離并下推膀胱，在子宮前壁正中做一小橫切口2.子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)在子宮體部正中做縱形切口，長約10cm3.腹膜外剖宮產(chǎn)于腹膜外切開子宮下段，取出胎兒及胎盤胎膜的手術(shù)。2020/11/320手術(shù)體位：仰臥位或左側(cè)傾斜10-15度2020/11/321用物準備剖一(布的洞巾，10塊紗布，兩塊小巾，4塊小干紗），一次性剖腹包，剖腹器械，兩個22號刀片，可吸收線，5ml注射器，吸引器圈，切口貼，愈臍貼，尿布濕,胎心監(jiān)護儀，縮宮素，復(fù)蘇臺，小兒體重稱，小兒吸痰器，小兒搶救藥物，皮尺，聽診器等。2020/11/3222020/11/3232020/11/3242020/11/3252020/11/3262020/11/3272020/11/3282020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3351.常規(guī)下腹部消毒2.切開腹壁3.洗手探查，兩塊濕紗布保護兩側(cè)附件4.顯露膀胱腹膜反折，左手用艾力斯提起反折處，右手用腹膜剪剪開，下推膀胱5.22號刀與子宮下段腹膜反折切緣下2cm中線處，橫行切開子宮肌層2-3cm,用手將子宮切口鈍性橫向撕開10-12cm。2020/11/3366.備好吸引器，遞血管鉗或艾力斯刺破羊膜囊，吸盡羊水，術(shù)者右手伸入宮腔于胎頭后下方向向上抬起2020/11/337胎頭，術(shù)者右手或助手下壓宮底以助胎頭娩出，胎兒娩出后，擠出胎兒口、鼻腔中的黏液，雙手扶持頭部娩出胎體。2020/11/3387.遞兩把直血管鉗夾閉臍帶，剪刀剪斷。新生兒交于臺下接生者處理。2020/11/3398.遞艾力斯夾持子宮切緣，縮宮素20U注入宮體，按摩宮底，牽拉臍帶娩出胎盤和胎膜，遞有齒卵圓鉗夾持干紗布擦拭宮腔，確認無殘留的胎膜及胎盤組織。同時接生者在臺下完成新生兒的評分，斷臍，測量身高體重等。2020/11/340如果在使用縮宮素后子宮仍收縮不好，可靜脈推注10ml葡萄糖酸鈣5-10min，以增加縮宮素的敏感性。2020/11/3412020/11/3422020/11/343新生兒護理1.清理呼吸道吸除新生兒咽部及鼻腔黏液和羊水，新生兒大聲啼哭表示呼吸道已通暢。2.Apgar評分10分為正常，7分以上只需進行一般處理；4-7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施恢復(fù)。4分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。缺氧較嚴重和嚴重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時分別評分，直至連續(xù)兩次均大于等于81分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況，5分鐘以后評分反映復(fù)蘇效果。2020/11/344Apgar評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序依次為皮膚顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。復(fù)蘇有效順序依次為心率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力。肌張力恢復(fù)越快恢復(fù)越好。

體征0分1分2分每分鐘心率0<100>=100次每分鐘呼吸0淺、慢，不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活動好喉反射無反射有些動作咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅3.處理臍帶2020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/3492020/11/350和媽媽早接觸，1-5分鐘2020/11/3519.遞1號可吸收線連續(xù)全層縫合子宮，遞濕紗布長鑷子檢查子宮、雙附件有無異常。然后清點器械、縫針、紗布等，常規(guī)關(guān)閉腹腔。10.根據(jù)具體情況處理胎盤。輪狀胎盤分葉胎盤2020/11/352球拍狀胎盤2020/11/35311.術(shù)畢，術(shù)者壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血塊，術(shù)者將手伸入陰道，以利引流。用碘伏紗球消毒外陰，將卡孕栓塞入陰道。12.將新生兒包裹好躺在媽媽兩腿之間，安全護送病人回病房，做好交接班。注意事項1.術(shù)前檢查搶救用物的性能和數(shù)量，保證一旦出現(xiàn)緊急情況搶救用物能及時發(fā)揮作用。2.手術(shù)開始打開復(fù)蘇臺和臍帶卷，保持臍帶卷的無菌性3.娩出胎兒的時間段巡回護士一定不要離開手術(shù)間4.如果孕婦有合并癥、早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、2020/11/354RH陰性等，手術(shù)開始前要通知新生兒科醫(yī)生和助產(chǎn)士到場。2020/11/355如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

2020/11/3562020/11/3572020/11/3582020/11/3592020/11/3602020/11/3612020/11/362產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位，其中80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時之內(nèi)。短時間內(nèi)大量失血迅速發(fā)生失血性休克，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退—席漢綜合征。主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。2020/11/3632020/11/364子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%-80%（1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑（2）局部因素：子宮過度膨脹，如多胎妊娠、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展失去彈性；子宮肌水腫，如妊娠高血壓綜合征或嚴重貧血；子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮正常收縮；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多）；胎盤早剝所致子宮胎盤卒中等2020/11/365臨床表現(xiàn)（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。

不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血收縮乏力2020/11/366胎盤因素1.胎盤滯留膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔；使用縮宮素不當，使剝離后的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)；胎盤剝離不全，剝離面血竇開放致出血。2.胎盤粘連或植入3.胎盤部分殘留當胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔時，影響子宮收縮而出血。4.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；

5.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶2020/11/367軟產(chǎn)道損傷

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；

2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護會陰不當或助產(chǎn)手術(shù)操作不當；

4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；

5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。2020/11/368凝血功能障礙任何原因的凝血功能異常均可以引起產(chǎn)后出血。其一為妊娠合并凝血功能障礙性疾?。喝缪“鍦p少癥、白血病、再障、重癥肝炎等；其二為妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙，如重度妊高癥、重度胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留太久等均可影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大出血。2020/11/369容積法目測法面積法稱重法容積法+稱重法測量方法產(chǎn)后出血測量方法2020/11/3701.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。

4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

5.容積法+稱重法：

出血量（ml）=容積法測量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

2020/11/371如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

2020/11/3722020/11/3732020/11/374產(chǎn)后出血的預(yù)防措施（一）嚴密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；

（二）嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機，并注意止血；

（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U。（四）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；

（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；2020/11/375（六）胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；

（八）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；（十）準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；

（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：2020/11/376如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

2020/11/377產(chǎn)后出血的處理子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

胎盤因素：原則是助娩胎盤凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理2020/11/378（一）子宮收縮乏力原則是促進子宮收縮可以通過使用縮宮素、按摩子宮、宮腔內(nèi)填塞紗布條或結(jié)扎血管等方法達到止血的目的。

1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。

2.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；

3.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；4.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置氣囊的，起到填塞壓迫止血的作用；；

8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；2020/11/3795.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞6.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。

2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。

3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。

4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。

5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強行挖取。2020/11/380軟產(chǎn)道損傷縫合止血凝血功能障礙血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)進行抗凝與抗纖溶治療，全力搶救。健康就是幸福2020/11/3812020/11/382

產(chǎn)后出血常用物品2020/11/383如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

2020/11/384

產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測

1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；

2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；2020/11/385

監(jiān)測指標

1.休克指數(shù)(shockindex)估計出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)

估計失血量

失血占總比例

1.0

1000

20~30

1.5

1500

30~40

2.0

2000

40~50【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml

2020/11/3862.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差＜20mmHg

一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計出血已>1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；2020/11/387

休克的急救治療綜合措施補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液

糾正酸中毒應(yīng)用利尿劑應(yīng)用心、血管活性藥應(yīng)用納絡(luò)酮抗感染糾正的指標2020/11/388產(chǎn)后出血性休克的急救治療（一）綜合措施

1.立即止血；2.關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。

2020/11/389（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；

2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：

A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；

B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改善微循環(huán)；2020/11/390C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。輸全血量：液體量=1:3全血(新鮮最好)：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿