心力衰竭患者的護(hù)理方法課件

心力衰竭患者的護(hù)理方法課件第1頁(yè)/共69頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

心力衰竭第2頁(yè)/共69頁(yè)本節(jié)目的和要求1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題和護(hù)理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)及處理；4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)；第3頁(yè)/共69頁(yè)講授主要內(nèi)容

疾病概要

慢性心力衰竭

急性心力衰竭第4頁(yè)/共69頁(yè)疾病概要概念

【心力衰竭】（heartfailure）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。

第5頁(yè)/共69頁(yè)疾病概要

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。第6頁(yè)/共69頁(yè)疾病概要

心力衰竭的分類(lèi)按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見(jiàn)左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第7頁(yè)/共69頁(yè)慢性心力衰竭chronicheartfailure第8頁(yè)/共69頁(yè)慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷要點(diǎn)

處理要點(diǎn)

護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理措施第9頁(yè)/共69頁(yè)心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭第10頁(yè)/共69頁(yè)一、病因及病理生理第11頁(yè)/共69頁(yè)1、原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重

□壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）

---如高血壓等

□容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）

---如心瓣膜反流性疾病（一）病因第12頁(yè)/共69頁(yè)（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重第13頁(yè)/共69頁(yè)（三）發(fā)病機(jī)制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第14頁(yè)/共69頁(yè)左心衰發(fā)病機(jī)理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少第15頁(yè)/共69頁(yè)右心衰發(fā)病機(jī)理右心壓力增高體循環(huán)瘀血第16頁(yè)/共69頁(yè)（四）病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

可引起心肌重塑（3）其他體液因子第17頁(yè)/共69頁(yè)（四）病理生理二、心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全

1、心臟主動(dòng)舒張異常

2、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)第18頁(yè)/共69頁(yè)（四）病理生理心室重構(gòu)：

原發(fā)性心肌損害和容量負(fù)荷過(guò)重，可使心功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。心室重構(gòu)可使心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。第19頁(yè)/共69頁(yè)二、臨床表現(xiàn)第20頁(yè)/共69頁(yè)（一）左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少第21頁(yè)/共69頁(yè)（一）左心衰竭2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）第22頁(yè)/共69頁(yè)（二）右心衰竭

1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血

□胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少

□勞力性呼吸困難第23頁(yè)/共69頁(yè)（二）右心衰竭2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)孕呐K體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第24頁(yè)/共69頁(yè)（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)第25頁(yè)/共69頁(yè)三、輔助檢查及診斷第26頁(yè)/共69頁(yè)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O第27頁(yè)/共69頁(yè)（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)

右心衰竭左心衰竭第28頁(yè)/共69頁(yè)

四、治療要點(diǎn)第29頁(yè)/共69頁(yè)（一）治療目的□緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)□改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量□延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重第30頁(yè)/共69頁(yè)（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植第31頁(yè)/共69頁(yè)（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷

□利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯□血管擴(kuò)張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷①擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi)②擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯噠嗪③擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉第32頁(yè)/共69頁(yè)（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑—增強(qiáng)心肌收縮力

□洋地黃類(lèi)藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片□非洋地黃類(lèi)正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)第33頁(yè)/共69頁(yè)藥物治療--洋地黃類(lèi)藥物機(jī)制：★直接增強(qiáng)心肌收縮力---提高心排血量★電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性

★興奮迷走神經(jīng)---對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳

②心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率第34頁(yè)/共69頁(yè)藥物治療--洋地黃類(lèi)藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過(guò)敏是絕對(duì)禁忌癥第35頁(yè)/共69頁(yè)（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)

①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)②受體阻滯劑③血管緊張素受體阻滯劑④醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等第36頁(yè)/共69頁(yè)五、實(shí)施護(hù)理第37頁(yè)/共69頁(yè)（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與心排出量下降有關(guān)3體液過(guò)多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂第38頁(yè)/共69頁(yè)（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難減輕血?dú)饨Y(jié)果正常心排出量增加水腫、腹水減輕或消失焦慮減輕無(wú)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂第39頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)第40頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施第41頁(yè)/共69頁(yè)

（四）護(hù)理措施

2、飲食□

低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少量多餐?！跸摞}、限水輕度心衰食鹽在5g/d以下中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下重度心衰限制食鹽在1g/d以下。大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。第42頁(yè)/共69頁(yè)

（四）護(hù)理措施協(xié)助治療

3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧

一般：2-4L/min肺心?。?-2L/min

注意觀察那些內(nèi)容？第43頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施

6、用藥護(hù)理（1）洋地黃類(lèi)藥的護(hù)理

小（消化）心（心臟）留神（神經(jīng)）□毒性反應(yīng)主要有（1）胃腸道反應(yīng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）視覺(jué)異常（黃視、綠視）（4）心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯第44頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施

監(jiān)測(cè)使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑③糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；④洋地黃特異抗體。第45頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理

□給藥時(shí)間：盡量白天□觀察

☆記24小時(shí)出入量（尿量）☆有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無(wú)高尿酸☆體重是否減輕第46頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施（3）β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。（5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能第47頁(yè)/共69頁(yè)（四）護(hù)理措施7、心理支持8、健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門(mén)診隨訪指導(dǎo)第48頁(yè)/共69頁(yè)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)第49頁(yè)/共69頁(yè)課堂小結(jié)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心大）。第50頁(yè)/共69頁(yè)課堂小結(jié)左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。第51頁(yè)/共69頁(yè)急性心力衰竭Acuteheartfailure第52頁(yè)/共69頁(yè)病例導(dǎo)入

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。第53頁(yè)/共69頁(yè)病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？第54頁(yè)/共69頁(yè)概念

【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見(jiàn)的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？第55頁(yè)/共69頁(yè)一、病因和發(fā)病機(jī)制第56頁(yè)/共69頁(yè)（一）病因

1、急性彌漫性心肌損害2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加3、嚴(yán)重心律失常第57頁(yè)/共69頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫第58頁(yè)/共69頁(yè)二、臨床表現(xiàn)第59頁(yè)/共69頁(yè)（一）癥狀1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰第6