心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會

心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會第1頁/共35頁心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會第2頁/共35頁

背景國外心包穿刺心外膜室速消融，經(jīng)驗豐富，近幾年來，國內(nèi)僅數(shù)家中心陸續(xù)開展此項技術(shù)第3頁/共35頁

心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會

目的：報道心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會。方法：20例患者（房性心動過速1例，非缺血性心肌病并室速或室早8例，特發(fā)性室速或室早11例）。男性12例，女性8例。年齡29~54歲。電生理檢查后，首先行心內(nèi)膜標測，當標測不到理想靶點或經(jīng)心內(nèi)膜消融，早搏不消失或心動過速仍可誘發(fā)時，考慮心律失常源自心外膜，經(jīng)劍突下行心包穿刺術(shù)（Sosa方法）（應(yīng)用普通針或特殊穿刺針Touhey），于心外膜標測與消融。消融前行冠狀動脈造影，確定消融靶點與冠狀動脈的距離。第4頁/共35頁心包穿刺技術(shù)普通針特殊針第5頁/共35頁

心包穿刺技術(shù)下壁路徑第6頁/共35頁

心包穿刺技術(shù)前壁路徑第7頁/共35頁

結(jié)果20例患者，體重為55~70kg，采用普通穿刺針（13例）、特殊穿刺針（7例）穿刺。20例患者中，一次穿刺成功17例，二次穿刺成功3例。右心室前壁路徑3例、下壁路徑17例。心外膜標測與消融，證實1例房速起源于右心耳部心外膜，消融成功；15例室速、室早起源于心外膜，其中5例（ARVC）心外膜-心內(nèi)膜聯(lián)合消融成功，8例于心外膜消融成功（左室前側(cè)壁4例、左室心尖部1例、右室心尖部2例、側(cè)壁1例），2例消融失?。ò悬c靠近冠脈）；3例室速、室早并非起源于心外膜，心內(nèi)膜消融成功。

第8頁/共35頁病例號性別年齡臨床診斷心包穿刺心外膜標測與消融針類型路徑結(jié)果心律失常診斷消融部位結(jié)果并發(fā)癥隨訪1女32房性心動過速普通針下壁一次成功右心耳房速右心耳外膜成功無未復(fù)發(fā)2女52ARVC并VT普通針下壁一次成功多源性VT右室心內(nèi)膜、心外膜成功無復(fù)發(fā)室早3男47頻發(fā)室早普通針下壁一次成功右室流道室早心內(nèi)膜消融成功遲發(fā)心包壓塞4男48ARVC并VT普通針下壁一次成功心外膜VT右室心外膜。心內(nèi)膜成功無未復(fù)發(fā)5男36ARVC并VT普通針下壁一次成功多源性VT右室心內(nèi)膜心外膜成功無未復(fù)發(fā)6男26陣發(fā)性VT特殊針下壁一次成功左室室速（3次心內(nèi)膜失敗）左室外側(cè)壁心外膜成功無未復(fù)發(fā)7女23頻發(fā)室早普通針下壁一次成功左室室早左室外側(cè)壁心外膜成功無未復(fù)發(fā)8男41陣發(fā)性VT普通針下壁一次成功左室VT左前乳頭肌成功無未復(fù)發(fā)9男29頻發(fā)室早普通針前壁二次成功右室室早三尖瓣環(huán)下游離壁成功無未復(fù)發(fā)10女43陣發(fā)性VT普通針下壁二次成功右室VT右室心尖部心外膜成功無未復(fù)發(fā)第9頁/共35頁11男33ARVC并VT普通針前壁一次成功多源性VT右室心內(nèi)膜-心外膜成功無復(fù)發(fā)12男48陣發(fā)性VT普通針下壁一次成功左室VT左室外側(cè)壁心外膜成功無未復(fù)發(fā)13男44HCM并VT普通針下壁一次成功心包壓塞左室外側(cè)壁心外膜未消融急性冠脈損傷14男44ARVC并VT特殊針下壁一次成功心外膜VT右室心內(nèi)膜心外膜成功無未復(fù)發(fā)15男36DCM并VT特殊針下壁一次成功左室VT左室心尖部心外膜成功無未復(fù)發(fā)16男56頻發(fā)室早普通針下壁二次成功左室室早心外膜靠近冠脈未消融未復(fù)發(fā)17男39陣發(fā)性VT特殊針下壁一次成功右室室早右室流入道游離壁心外膜處成功無未復(fù)發(fā)18男17頻發(fā)室早，短陣VT特殊針下壁一次成功左室室早左室外側(cè)壁心外膜成功無未復(fù)發(fā)19男61頻發(fā)室早，短陣VT特殊針下壁一次成功右室室早、VT右室心尖部心外膜成功無未復(fù)發(fā)20男64頻發(fā)室早特殊針前壁一次成功左室室早心外膜靠近冠脈未消融

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結(jié)果

并發(fā)癥：冠脈損傷、急性心包填塞1例（肥厚型心肌病患者），經(jīng)及時積極搶救（球囊、明膠封堵右冠脈銳緣支，開胸減壓、結(jié)扎血管等）成功。1例患者術(shù)后當天晚上出現(xiàn)頭暈、血壓偏低，抽取心包積液80ml，癥狀緩解。18例患者留置豬尾導(dǎo)管于心包腔，患者均有胸痛現(xiàn)象，次日將留置管拔出。無其他并發(fā)癥發(fā)生。冠脈損傷、急性心包填塞患者（1例）未進行標測。隨訪14.7±7.5個月，房速未復(fù)發(fā)，13例心外膜消融成功病例，2例復(fù)發(fā)。3例心內(nèi)消融病例未復(fù)發(fā)。第11頁/共35頁病例1：持續(xù)性房速、心動過速心肌病。外院診斷為右心耳房速，消融失敗RAA最早激動點：單極電圖，呈很小r大S型；雙極電圖，較體表P波提早20ms第12頁/共35頁射頻消融（心內(nèi)膜）于RAA體部最早區(qū)域反復(fù)消融，無效第13頁/共35頁經(jīng)劍突下穿刺心包、心外膜標測第14頁/共35頁Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下標測心外膜于RAA后靠近房室溝處標測最早激動點。單極電圖，呈QS型；雙極電圖，較體表P波提早40ms第15頁/共35頁以20-45W（鹽水灌注速度20ml/min）放電消融，房速終止SR第16頁/共35頁病例2ARVC并VT,曾行心內(nèi)膜消融，術(shù)中4種室速均消融成功，1月后復(fù)發(fā)。本次心內(nèi)膜標測：舒張期電位第17頁/共35頁竇律下心外膜標測：雙電位、延遲電位第18頁/共35頁心外膜拖帶：PPI-TCL=21ms,隱匿性拖帶第19頁/共35頁消融，VT終止第20頁/共35頁竇律下ABL可記錄到孤立的舒張期電位第21頁/共35頁應(yīng)用異丙腎、阿托品，反復(fù)刺激不能誘發(fā)VT第22頁/共35頁病例3：陣發(fā)室速，暈厥，行ICD植入術(shù)，術(shù)后ICD頻發(fā)放電，心臟超聲：結(jié)構(gòu)未見異常。

術(shù)前體表ECG：頻發(fā)室早第23頁/共35頁室早觸發(fā)VT第24頁/共35頁左心室心內(nèi)膜起搏標測第25頁/共35頁心外膜激動標測第26頁/共35頁心外膜起搏標測第27頁/共35頁第28頁/共35頁術(shù)后體表ECG第29頁/共35頁病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD術(shù)后。室速心內(nèi)膜標測不到理想靶點，擬行心外膜消融。心包穿刺出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:右冠脈分支損傷接近心影時，第一次注射少許造影劑針尖在胸壁，第二次注射造影劑，針尖正好在心包腔，未觸及心包臟層。導(dǎo)絲在心包腔內(nèi)行走阻力較大第30頁/共35頁搶救

置入8F動脈鞘，病人訴胸痛，很快出現(xiàn)神志喪失、血壓下降CAG：右冠銳緣支遠端損傷線狀造影劑顯影球囊堵閉分支經(jīng)心尖途徑緊急開胸減壓第31頁/共35頁注射明膠，封堵右冠銳緣支第32頁/共35頁返回病房1小時后，心包引流量突然增加，考慮再出血。緊急開胸止血（正中切口）：一冠脈分支遠端（右室后壁靠近心尖部）滲血第33