處方點(diǎn)評(píng)與處方質(zhì)量管理

第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施辦法我院處方點(diǎn)評(píng)現(xiàn)狀處方質(zhì)量改進(jìn)的思考第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四背景2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級(jí)醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)定義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)組織管理藥物與治療學(xué)委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組處方點(diǎn)評(píng)工作小組第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)工作成員處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成。處方點(diǎn)評(píng)工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格；二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施具體抽樣方法和抽樣率門(mén)急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)≥100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：≥1%（按出院病歷計(jì)）；每月絕對(duì)數(shù)≥30份第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容是否有用藥指征藥物選用是否恰當(dāng)用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟(jì)與用藥相關(guān)檢查是否完善第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)依據(jù)：藥典、說(shuō)明書(shū)、指南、教科書(shū)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)、國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果合理處方不合理處方不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用藥不適宜處方（一）適應(yīng)證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用藥不適宜情況的。第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超常處方1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)的工作方式1、工作基礎(chǔ)臨床藥學(xué)工作，兩者相互促進(jìn)。2、不合理用藥的干預(yù)方式按方法技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)按時(shí)效事前干預(yù)和事后干預(yù)第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不合理用藥的干預(yù)方式技術(shù)干預(yù)如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會(huì)診；推行基本用藥目錄；實(shí)施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等。行政干預(yù)包括將嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行全院通報(bào)等等。第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不合理用藥的干預(yù)方式事前干預(yù)在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等。事后干預(yù)在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷或門(mén)診處方，對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)等。第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方點(diǎn)評(píng)工作流程B填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)表格

E總結(jié)并提出下階段工作計(jì)劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見(jiàn)D合理用藥建議第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同濟(jì)醫(yī)院情況2007年開(kāi)始病房查房，2007年下半年開(kāi)始抽查門(mén)診處方2009年起開(kāi)始查全院醫(yī)囑事后干預(yù)為主，檢查門(mén)診處方和出院醫(yī)囑。事前干預(yù)為輔，平時(shí)也有查房，與醫(yī)師一起討論并提出用藥建議，但未正式記錄行政干預(yù)為主，檢查結(jié)果在周會(huì)上通報(bào)；技術(shù)干預(yù)是基礎(chǔ)。第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2007年工作情況病房查房；主要抽查門(mén)診處方；每月100張門(mén)診處方，填寫(xiě)《處方評(píng)價(jià)表》；同時(shí)填寫(xiě)《同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分表格

》。第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病房查房——技術(shù)干預(yù)，事前干預(yù)，也是處方點(diǎn)評(píng)的工作基礎(chǔ)第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方評(píng)價(jià)表-合理用藥指標(biāo)處方日期（年月日）年齡(歲)藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)金額第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方評(píng)價(jià)表-患者關(guān)懷指標(biāo)就診時(shí)間(分鐘)發(fā)藥交待時(shí)間(秒)處方用藥品種數(shù)實(shí)發(fā)處方藥品數(shù)標(biāo)簽標(biāo)示完整的藥品數(shù)患者是否了解全部處方藥用法(0/1)第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2008年7月的處方評(píng)價(jià)結(jié)果綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)本機(jī)構(gòu)數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)2.28就診使用抗菌藥的百分率40%就診使用注射劑的百分率36%基本藥物占處方用藥的百分率52%通用名藥品占處方用藥的百分率40%平均處方金額272.96元平均就診時(shí)間10.2平均發(fā)藥交待時(shí)間9.9按處方實(shí)際調(diào)配藥品的百分率100%藥品標(biāo)示完整的百分率100%患者了解正確用法的百分率90.00%有無(wú)本機(jī)構(gòu)處方集和基本藥物目錄有/無(wú)第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2008年門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分表第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分結(jié)果-2008年7月2008年7月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果：本月調(diào)查7月23日門(mén)診處方共計(jì)100份；評(píng)級(jí)結(jié)果甲級(jí)處方：85份；乙級(jí)處方：0份；丙級(jí)處方：15份；本次處方抽查有7份處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、用法用量合理，完全符合處方管理辦法規(guī)定。這7份處方醫(yī)師分別為：兒科：董永綏；耳鼻喉：游學(xué)??；感染：宋建新；過(guò)敏反應(yīng)科：劉光輝；內(nèi)科：許淑云（2份）；神經(jīng)科：楊引利。丙級(jí)處方15份的主要原因仍是使用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)注射劑而未在處方上注明皮試或皮試結(jié)果。但經(jīng)詢(xún)問(wèn)后，目前我院對(duì)于藥品皮試的結(jié)果并未要求在處方上寫(xiě)明，只在注射單上有，所以處方上看不到藥品皮試結(jié)果，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)暫無(wú)法僅從處方上判定?？紤]修改處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分結(jié)果-2008年7月主要問(wèn)題100份處方未全部使用藥品通用名的處方：占86.7%；無(wú)診斷處方：占45.6%；藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確、不規(guī)范的處方：占20.0%；書(shū)寫(xiě)字跡潦草的處方：占4.4%；用量超1月而未注明原因的處方：占2.2%；第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2008年住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)評(píng)分表第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2009年更改的門(mén)診和住院處方點(diǎn)評(píng)評(píng)分表第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四同濟(jì)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例外門(mén)：患者，女，22歲；診斷：腱鞘囊腫。處方：0.9%氯化鈉溶液250mL+頭孢哌酮他唑巴坦4.0g；0.9%氯化鈉溶液250mL+依替米星0.6g；地紅霉素0.25g×1盒。點(diǎn)評(píng)：腱鞘囊腫本身非感染性疾病，一般無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，而該處方不僅用了三種抗生素，而且其中依替米星還超量使用，該藥使用量大易致耳腎毒性。第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四婦門(mén)：①患者，女，43歲；診斷：右側(cè)附件包塊。處方：帕珠沙星0.1g×56支，0.8g靜脈滴注7d；0.5%甲硝唑200mL靜脈滴注7d。②患者，女，47歲；診斷：缺。處方：帕珠沙星0.1g×80支，奧硝唑100mL×10瓶。點(diǎn)評(píng)：兩張均為大處方，金額都是1千多元，不僅抗生素使用量大，而且用藥天數(shù)長(zhǎng)，超過(guò)了處方管理辦法要求普通處方不超過(guò)3d的規(guī)定。第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四普外：患者，女，45歲，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，乙型肝炎。住院9d。術(shù)后醫(yī)囑：①果糖250mL+頭孢孟多4.0g（當(dāng)天停該醫(yī)囑）；②0.9%氯化鈉溶液250mL+凝血酶4U，用3d；③奧硝唑1g，用3d；④轉(zhuǎn)化糖250mL+甘草酸二銨0.2g，用3d；⑤0.9%氯化鈉溶液250mL+頭孢甲肟4g，用至患者出院。第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四點(diǎn)評(píng)：該患者血糖不高，既往無(wú)糖尿病史，無(wú)使用果糖及轉(zhuǎn)化糖的必要，且抗生素選擇三代頭孢，對(duì)于Ⅰ類(lèi)清潔切口，起點(diǎn)過(guò)高，使用的時(shí)間也太長(zhǎng)。第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前存在主要問(wèn)題處方書(shū)寫(xiě)不符合要求仍然較多，不規(guī)范處方大約仍有90%；如2008年7月的結(jié)果：未全部使用藥品通用名的處方：86.7%；無(wú)診斷處方：45.6%；藥品劑型規(guī)格、用法用量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：20.0%；書(shū)寫(xiě)字跡潦草的處方：4份，占4.4%；用量超1個(gè)月而未注明原因的處方：2份，占2.2%；第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目前存在主要問(wèn)題事后干預(yù)為主，事前干預(yù)不足或沒(méi)有相應(yīng)記錄；處方點(diǎn)評(píng)制度的落實(shí)。第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四問(wèn)題的改進(jìn)加強(qiáng)與院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)處的溝通完善相關(guān)記錄，如藥師處方審核時(shí)的干預(yù)記錄、會(huì)診記錄、討論用藥方案記錄等處方質(zhì)量的改進(jìn)第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處方質(zhì)量的改進(jìn)思路第一手段：計(jì)算機(jī)控制，沒(méi)有人為因素第二手段：教育、培訓(xùn)公告、警告暫?；蛉∠幏綑?quán)第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方的處理：第一手段：計(jì)算機(jī)控制，沒(méi)有人為因素（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；措施：電子化處方，不得空缺，選擇填空（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留言不一致的；措施：電子化簽名（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；措施：電子化審核體系第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；措施：小兒科專(zhuān)用處方系統(tǒng)，必須填寫(xiě)日、月齡（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；措施：建立獨(dú)立的中藥飲片處方系統(tǒng)（六）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；措施：設(shè)定通用名稱(chēng)打印和顯示處方；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；措施：藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等鎖定，選擇填空第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的；措施：用法（與劑型匹配）、用量（選擇填空）（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；措施：藥品超劑量使用的授權(quán)（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全；措施：必須選擇填空臨床診斷（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；措施：系統(tǒng)限定藥品數(shù)量為5種以下；第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；措施：設(shè)定：用法、用量對(duì)應(yīng)的門(mén)診7日或急診3日用量；設(shè)定：慢性病、老年病和特殊情況下的限定用量（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；措施：特殊藥品規(guī)定第42頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；措施：設(shè)定抗菌藥物與醫(yī)師權(quán)限關(guān)系；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。措施：必須增加“君、臣、佐、使”的順序排列功能，以及調(diào)劑、煎煮情形第43頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四用藥不適宜處方第一手段或第二手段（一）適應(yīng)證不適宜的；措