多發(fā)性骨髓瘤診治安排

多發(fā)性骨髓瘤診治安排第1頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容病歷MM概念臨床表現(xiàn)診治安排第2頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病歷男，58歲主訴：食欲差、乏力3天現(xiàn)病史：3天前出現(xiàn)食欲差，乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黑便及血便等，大便3-5天一次，無(wú)大便習(xí)慣性改變，無(wú)發(fā)熱，無(wú)牙齦出血及鼻出血等，未訴腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)骨痛，就診于銅冶鎮(zhèn)衛(wèi),生院，查血常規(guī)：WBC5.2×109/L,RBC2.26×1012/L,MCV95.1fl,MCH29.2pg,MCHC308g/L,HGB66g/L,PLT96×109/L，未明確診治，來(lái)我院，門(mén)診以“貧血待查”收入院。既往史：2型糖尿病10年余，27天前訴右眼視物模糊，以嶺醫(yī)院診斷雙眼底出血查體：中度貧血貌第3頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病歷輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.6×109/L,RBC2.37×1012/L,MCV95.4fl,MCH29.2pg,MCHC308g/L,HGB75g/L↓,PLT51↓×109/L生化：白蛋白31.4g/L(35-55g/L)↓血鈣2.91mmol/L（2.03-2.7mmol/L）↑

BUN13.2mmol/L(2.86-8.2mmol/L)↑CRE175.8umol/L(40-97umol/L)↑,UA648mmol/L(180-440mmol/L)↑,IgG42.30g/L(8-17g/L)↑IgA0.22g/L(0.72-4.29g/L)↓IgM0.12g/L(0.29-3.44g/L)↓第4頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病歷問(wèn)題：進(jìn)一步檢查？診斷？診療安排？第5頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容一、病歷二、MM概念三、臨床表現(xiàn)四、診治安排第6頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤的概念多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）漿細(xì)胞惡性增殖性疾病骨髓中克隆性漿細(xì)胞異?！鷨慰寺∶庖咔虻鞍谆蚱淦巍嚓P(guān)器官或組織損傷↓↓↓中位發(fā)病年齡65歲，僅3%<40歲，男女發(fā)病相似發(fā)病率占所有惡性血液病中15%，漿細(xì)胞腫瘤中>45%第7頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容一、病歷二、MM概念三、臨床表現(xiàn)四、診治安排第8頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)CRAB癥狀：血鈣增高（Calciumelevation）、腎功能損害（Renalinsufficiency）、貧血（Anemia）、骨質(zhì)病變（Bonedisease）反復(fù)細(xì)菌感染：免疫力下降導(dǎo)致，12個(gè)月內(nèi)發(fā)作>2次高粘滯血癥等靶器官損害等。第9頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害

血鈣水平升高校正的血清鈣較正常高值超過(guò)>2.8mmol/L腎功能不全骨髓瘤性腎病貧血血紅蛋白較正常低值減少大于2g/dl或血紅蛋白<10g/dl骨損害溶骨性損害或有壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松（MRI或CT可以證實(shí)）

其他有癥狀的高粘滯血癥，淀粉樣變，反復(fù)細(xì)胞感染（在12個(gè)月年超過(guò)兩次）第10頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排一、診斷二、鑒別診斷三、療效標(biāo)準(zhǔn)四、治療與檢測(cè)第11頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排—必需檢測(cè)項(xiàng)目血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血、血清蛋白電泳（包括M蛋白百分?jǐn)?shù)）、血清β2微球蛋白（β2-MG）、外周血涂片（包括外周血漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、血清免疫球蛋白定量尿液檢查：尿常規(guī)、24h尿輕鏈、尿免疫固定電泳骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類(lèi)影像學(xué)檢查：骨骼平片（包括頭顱、頸椎、胸椎、腰椎、骨盆、股骨、肱骨）其他檢查：胸部CT、心電圖、腹部彩超第12頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排—對(duì)診斷或判斷預(yù)后有價(jià)值的項(xiàng)目血液檢查：血清游離輕鏈、心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性患者中檢測(cè)肌鈣蛋白、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）尿液檢查：24h尿蛋白定量、尿蛋白電泳（MM腎病及懷疑淀粉樣變性者）第13頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排—對(duì)診斷或判斷預(yù)后有價(jià)值的項(xiàng)目骨髓檢查：骨髓活檢＋免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括抗體：CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、κ、λ）

流式細(xì)胞術(shù)（建議至少包括的免疫標(biāo)記：CD45、CD138、CD38、CD56、CD19、κ、λ，有條件者可增加CD28、CD27、CD117、CD81、CD200)

熒光原位雜交技術(shù)[建議CD138分選骨髓瘤細(xì)胞或同時(shí)行胞漿免疫球蛋白染色以區(qū)別漿細(xì)胞，檢測(cè)位點(diǎn)建議包括：IgH重排、17p-（P53缺失）、13q14缺失、lq21擴(kuò)增；若FlsH檢測(cè)IgH重排陽(yáng)性，則進(jìn)一步檢測(cè)t(4;14）、t(11;14）、t(14;16）、t(14;20）等]

第14頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排—對(duì)診斷或判斷預(yù)后有價(jià)值的項(xiàng)目影像學(xué)檢查：CT（平片未能提示而懷疑骨病變者以及需行三維重建者）

MRI（懷疑髓外病及脊柱損傷及神經(jīng)根受壓者）

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像CT(PET一CT)（懷疑骨病變或髓外病變，評(píng)估病變部位增殖代謝情況）

其他檢查：心臟彩色超聲（合功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性者）腹部皮下脂肪或受累器官、部位活檢，需行剛果紅染色（懷疑淀粉樣變性者）第15頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排一、診斷二、鑒別診斷三、療效標(biāo)準(zhǔn)四、治療與檢測(cè)第16頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線(xiàn)檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。

凡滿(mǎn)足下列任一條件者可診斷為MM：

主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)②③④中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)①③④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)①②+次要標(biāo)準(zhǔn)③④中之一。第17頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

（同時(shí)符合下列二項(xiàng)）①骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%(或雖<10%但證實(shí)為克隆性)和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清+尿出現(xiàn)單克隆M蛋白（低于主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓單克隆漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)）第18頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有癥狀或無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征第19頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分型

IgG型IgA型IgD型IgM型IgE型輕鏈型雙克隆型不分泌型

第20頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分期

Durie-Salmon分期體系國(guó)際分期體系(ISS)第21頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分期Durie-salmon分期ISS分期I期符合下列各項(xiàng)：血紅蛋白>100g/Lβ2微球蛋白<3.5mg/L血鈣正?；颉?.8mmol/L(12.0mg/dl)骨骼結(jié)構(gòu)正常或僅有一處溶骨性病變白蛋白≥35g/LM蛋白合成率低IgG<

50g/LIgA<

30g/L尿本周蛋白<

4g/24小時(shí)II期介于I期和III期之間介于I期和III期之間III期符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白<

85g/Lβ2微球蛋白≥5.5mg/L血鈣>2.8mmol/L(12.0mg/dl)溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高IgG>70g/LIgA>50g/L尿本周蛋白>12g/24小時(shí)亞型A：腎功能正常{血肌酐<177umol/L(2.0mg/dl)}

B：腎功能損害{血肌酐≥177umol/L(2.0mg/dl)}多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)第22頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排一、診斷二、鑒別診斷三、療效標(biāo)準(zhǔn)四、治療與檢測(cè)第23頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）,骨轉(zhuǎn)移性癌、骨結(jié)核的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病√WM√MGUS√淀粉樣變性√孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）√非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞性）√Castleman病√CLL√POEMS√某些反應(yīng)性漿細(xì)胞增多√重鏈病√漿細(xì)胞白血病第24頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排一、診斷二、鑒別診斷三、療效標(biāo)準(zhǔn)四、治療與檢測(cè)第25頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無(wú)變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)第26頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診治安排一、診斷二、鑒別診斷三、療效標(biāo)準(zhǔn)四、治療與檢測(cè)第27頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

第28頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)第29頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長(zhǎng)春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)第30頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)第31頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次檢查項(xiàng)目：血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR(微小緩解)以上時(shí)【達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC（無(wú)變化），需更換治療方案】可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期第32頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；骨髓漿細(xì)胞<5％（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均<5％）。第33頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）

sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。

nCR除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。第34頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。第35頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。第36頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)變化（NC）、平臺(tái)期

NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。

平臺(tái)期：無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個(gè)月以上。第37頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疾病進(jìn)展（PD）在治療過(guò)程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清M蛋白水平上升>基線(xiàn)水平的25％和/或絕對(duì)值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線(xiàn)水平的25％和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加>基線(xiàn)水平的25％，絕對(duì)值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。第38頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L）。第39頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四維持治療維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強(qiáng)的松50mg/d,QOD干擾素3MU,QOD第40頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理

維持階段如無(wú)ROTI的證據(jù)第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。第41頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。第42頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移植可在年輕患者中進(jìn)行。第43頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過(guò)的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第44頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):①緩解后半年以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案。③進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植第45頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤骨病發(fā)生機(jī)制骨病發(fā)生最常見(jiàn)的病因之一為多發(fā)性骨髓瘤，發(fā)生率可達(dá)70%～95%。其發(fā)生機(jī)制關(guān)鍵在于：ColemanRE.CancerTreatRev.2001,27(3):165-176.最終導(dǎo)致骨代謝失衡激活破骨細(xì)胞抑制成骨細(xì)胞活性第46頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤骨病的臨床表現(xiàn)包括：病理性骨折壓縮性骨折高鈣血癥骨痛胸背痛（20%）腰骶部痛最為常見(jiàn)（70%）其他部位疼痛（10%）第47頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四骨病的治療①雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，使用時(shí)間目前沒(méi)有定論，一般不少于2年。②手術(shù)治療：在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。第48頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療常用雙膦酸鹽的推薦用法：療程：從多發(fā)性骨髓瘤骨病確診后就開(kāi)始使用，總療程建議持續(xù)2年以上，直至出現(xiàn)明顯副作用或患者體力狀態(tài)出現(xiàn)明顯下降。E.Terpos,etal.AnnOncol.2009;20(8):1303-17.第49頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他并發(fā)癥處理高鈣血癥水化、利尿：使用雙膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素貧血可考慮促紅細(xì)胞生成素治療高粘滯血癥血漿置換

感染

積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理腎功能不全水化利尿，（減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄）有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析慎用非甾類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥避免靜脈腎盂造影第50頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病歷—進(jìn)一步檢查尿β2球蛋白1.067mg/L(0-0.32mg/L)↑,血β2球蛋白3.499mg/L(0.8-2.8mg/L)↑尿輕鏈κ1100mg/L(<185mg/L)↑λ<50mg/L(0-50mg/L)正常范圍，血κ輕鏈1550g/L(62.9-135mg/L)↑，血λ輕鏈680mg/L(31.3-72.3mg/L)↓骨髓穿刺：紅細(xì)胞緡錢(qián)樣排列，漿細(xì)胞稍多見(jiàn)顱骨平片：顱骨多發(fā)點(diǎn)狀低密度心電圖：竇性心律，ST異常腹部彩超：膽囊壁欠光滑，肝胰脾雙腎腹腔未見(jiàn)明顯異常染色體：46,XY[6]第51頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病歷診斷：多發(fā)性骨髓瘤IgGκⅢA（Durie-Salmon分期）Ⅱ

(ISS分期)治療：BD方案BD×3療程后評(píng)估：無(wú)變化第52頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)—概念+臨床表現(xiàn)1、MM概念：多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。2、MM臨床表現(xiàn)：血鈣增高（Calciumelevation）、腎功能損害（Renalinsufficiency）、貧血（Anemia）、骨質(zhì)病變（Bonedisease）

第53頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)—鑒別診斷2、鑒別診斷：§1）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）,2）骨轉(zhuǎn)移性癌、骨結(jié)核的溶骨性病變§3）其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾?。?/p>

WM

ü

MGUSü

淀粉樣變性ü

孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）ü

非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞性）ü

Castleman病ü

CLLü

POEMSü

某些反應(yīng)性漿細(xì)胞增多ü

重鏈病ü

漿細(xì)胞白血病第54頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)—診療計(jì)劃3、診療計(jì)劃：1）診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)、最低標(biāo)準(zhǔn)2）分型14種3）分期Durie-Salmon分期體系國(guó)際分期體系(ISS)第55頁(yè)，共61頁(yè)，20