復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)

復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四四.ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)前病人高危標(biāo)準(zhǔn)）

1.術(shù)前有嚴(yán)重心肺疾病，如AMI、COPD2.腫瘤廣泛根治術(shù)

3.嚴(yán)重的多發(fā)性損傷

4.大量失血超過1600ml，或48小時(shí)內(nèi)>1.5L/m2

5.Age>70歲

6.下列情況之一：shock,septicemia,septicshock,severemalnutrition,respiratoryfailure,acuterenalfailure,acutehepaticfailure

7.Acuteabdominaldisease：acutepancreatitis,intestinalgangrene,peritonitis,gastrointestinalhemorrhage,etc.8.液體復(fù)蘇后CVP>15cmHg9.焦慮，神經(jīng)系統(tǒng)抑制，昏迷第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四五.術(shù)后病人高危標(biāo)準(zhǔn)1.病情突然出現(xiàn)大的變化，如AMI、pulmonaryembolism、postoperationhemorrhoea2.hypotension，unstable

vitalsigns.

3.術(shù)中出血在4000ml左右，輸血1600ml以上.4.SevereSepsis,visceralperforation,intestinalgangrene,pancreatitis,positivebloodcultures,aspirationpneumonia,temperature>38.3℃exceed2days.

5.

anyoneofvisceralorgansfailure6.術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂，每天輸液5000ml以上

第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)呼吸功能監(jiān)測(cè)和治療

一、呼吸功能監(jiān)測(cè)（respiratoryfunctionmonitoring）：

1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征、肺容量、通氣功能等。

2、監(jiān)測(cè)目的：通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能狀況。

3、監(jiān)測(cè)意義：判斷呼吸功能損害程度；評(píng)價(jià)治療期變化及效果；組織器官對(duì)氧的輸送和利用。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

二、呼吸治療（RespiratoryTherapy

）

1、氧療(oxygentherapy)：

高流量系統(tǒng)(high-flowsystem)：由麻醉機(jī)、呼吸機(jī)供氧。優(yōu)點(diǎn)：氣體流速高，可穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。

低流量系統(tǒng)(low-flowsystem)：吸氧同時(shí)吸入一定量空氣。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，病人易接受。2、胸部物理療法(Physiotherapychest)：用物理的方法促使肺或呼吸道的分泌物排出。

方法：體位引流(posturaldrainage)，胸部叩擊法(chestpercussion)，吸引等。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四3、機(jī)械通氣(Mechanicalventilation)：治療呼吸衰竭的主要方法。常用通氣模式(ventilatorymode)：控制通氣CMV；輔助/控制通氣A/CMV；間隙指令通氣IMV；同步間歇指令通氣SIM；壓力支持通氣PSV。主要的機(jī)械通氣功能：呼氣末正壓(PEEP)，呼氣末屏氣(end-inspiratoryhold)和呼氣延長(zhǎng)(expiratoryretard)，吸氣末屏氣(end-expiratoryhold)，嘆息(sigh)，反比通氣(IRV)。呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)：通氣模式，潮氣量，呼吸頻率，吸呼比，吸入氧濃度，氣道壓上界報(bào)警限等。4、醫(yī)用氣體的濕化和霧化目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥結(jié)痂。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和調(diào)控一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamicmonitoring)1、無創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：HR，ECG，cardiacfunction，CardiacOutput。2、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①CVP（5-12cmH2O）：反映右心室前負(fù)荷，輸血和補(bǔ)液的重要指征。適應(yīng)證：休克、脫水、失血等危重病人的手術(shù)麻醉；復(fù)雜的顱內(nèi)手術(shù)；術(shù)中需大量輸血、血液稀釋；需控制性降壓、低溫；心功能不全或手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化；腦血管舒縮功能障礙。禁忌癥：凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙；局部皮膚感染；血?dú)庑?。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞、感染等。

第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四②動(dòng)脈壓（arterialpressure,AP）

適應(yīng)證：心血管手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大；大量出血手術(shù)；休克、嚴(yán)重高血壓、危重病人；需控制性降壓、血液稀釋；需反復(fù)做血?dú)夥治觥＝砂Y：凝血功能障礙；穿刺部位皮膚感染；Allen試驗(yàn)陽性。并發(fā)癥：血栓形成、出血、感染、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。③肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管壓(PCWP)適應(yīng)證：心臟大血管或心臟病人手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；大量出血手術(shù)；休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不穩(wěn)定心絞痛、COPD、肺動(dòng)脈高壓；心衰、肺栓塞。禁忌癥：三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，右房、右室腫瘤，法洛四聯(lián)癥。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四④心排血量(CO)溫度稀釋法、染料稀釋法、連續(xù)溫度稀釋法⑤混合靜脈血氧飽和度(mixedoxygensaturationvenousblood)意義：反映心輸出量變化，反映全身供氧與耗氧之間的平衡，確定輸血指征。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四二、血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控1.前負(fù)荷的調(diào)節(jié)①體位：半臥位或坐位垂腿，減少靜脈回心血量②利尿劑：降低前負(fù)荷，減輕肺瘀血，改善心室功能③血管擴(kuò)張藥：常用硝酸甘油，擴(kuò)張靜脈>小動(dòng)脈2.后負(fù)荷的調(diào)節(jié)①血管擴(kuò)張藥：硝普鈉，鈣拮抗劑，α1受體阻滯劑，前列腺素E1，前列環(huán)素②血管收縮藥：少用，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素3.心肌收縮力的調(diào)節(jié)①正性肌力藥：洋地黃類，交感胺類正性肌力藥，PDE-III抑制劑②負(fù)性肌力藥：β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)其它器官功能的監(jiān)測(cè)和治療一、腎功能(renalfunction)監(jiān)測(cè)與治療1、腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)①腎小球?yàn)V過功能測(cè)定：GFR(80-120ml/min),BUN(2.9-7.5mmol/l),Cr(1.5mg/dl)②腎血流圖測(cè)定③腎小管功能測(cè)定2、急性腎功衰竭(ARF)治療：積極治療原發(fā)病，控制發(fā)病環(huán)節(jié)。二、肝功能(hepaticfunction)的監(jiān)測(cè)和治療1、肝功能測(cè)定項(xiàng)目：參見第五十一章表51-1。2、加強(qiáng)肝病病人手術(shù)和麻醉中的肝保護(hù)保證通氣和充分供氧；加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)；術(shù)中補(bǔ)液和輸血

第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三、出凝血功能監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)反映血管因素：出血時(shí)間(bleedingtime)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(capillaryfragilitytest)監(jiān)測(cè)血小板因素：血小板計(jì)數(shù)(platelet)，血小板聚集試驗(yàn)(plateletaggregationtest)，血小板粘附試驗(yàn)(plateletadhesivenesstest)，血塊退縮(RT)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)凝血功能：凝血時(shí)間(coagulationtime)，凝血活酶試驗(yàn)(thromboplastintest)，凝血酶原時(shí)間(PT)第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四反映纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)：纖溶酶原(Plasminogen)測(cè)定，纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct)測(cè)定，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(euglobulinlysistime)血中抗凝物質(zhì)監(jiān)測(cè)：凝血酶凝固時(shí)間(thrombinclottingtime)，抗凝血酶Ⅲ測(cè)定(AntithrombinIIIassay)體外循環(huán)中肝素化效果：激活全血凝固時(shí)間(activatedclottingtime)2、血栓彈力圖(thrombelastogram)監(jiān)測(cè)血小板及凝血系統(tǒng)的功能第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第十五章心肺腦復(fù)蘇RESUSCITATION第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)概述（一）心臟驟停（cardiacarrest）：心臟因急性一過性的原因突然終止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)

。

1、類型：心室停頓（ventricularstandstill），心室纖顫（ventricularfibrillationVF），無脈性室速,無脈性電活動(dòng)（Pulselesselectricalactivity,PEA）。2、原因：原發(fā)和繼發(fā)。3、安全時(shí)限：<5min4、Diagnoses：A、神志突然消失，呼之不應(yīng)。

B、大動(dòng)脈搏動(dòng)、心音消失，測(cè)不到血壓。

C、自主呼吸停止。

D、瞳孔散大，對(duì)光反射消失。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四（二）復(fù)蘇的階段和步驟1、CPR：為使心跳、呼吸恢復(fù)的搶救措施。2、CPCR：逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程。不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。CPR技術(shù)是醫(yī)護(hù)人員人人必需掌握的急救技術(shù)，尤其是在急救部門CPR技術(shù)顯得就更為重要。3、CPCR步驟：初期復(fù)蘇(basiclifesupport，BLS)，后期復(fù)蘇(advancedlifesupport，ALS)，復(fù)蘇后治療(postresuscitationtreatment，PRT)。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)復(fù)蘇（RESUSCITATION）一、初期復(fù)蘇（BLS）迅速有效恢復(fù)生命器官的血流灌注和供氧。（一）呼吸道管理（Airwaymanagement）關(guān)鍵---保持呼吸道通暢。方法---氣道開放三步法，口（或鼻）咽通氣道，氣管插管，氣管切開。（二）人工呼吸和機(jī)械通氣（artificialbreathingandmechanicalventilation）有效指征---胸廓起伏；頻率---12次/分1、口對(duì)口（鼻）人工呼吸2、簡(jiǎn)易人工呼吸器（圖1）3、機(jī)械通氣第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四圖1簡(jiǎn)易呼吸器第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

（三）心臟按壓(cardiaccompression)

建立有效的人工循環(huán)是初期復(fù)蘇的關(guān)鍵。1、方法：胸外心臟按壓(externalcardiaccompression)，開胸心臟按壓(openchestcardiaccompression)。2、胸外心臟按壓的操作要點(diǎn)：病人仰臥于硬板上；手掌根部置于胸骨中、下1/3交界處；兩肘關(guān)節(jié)伸直，前傾力垂直下壓3-5cm；手掌不能離開胸壁；按壓頻率100次/分；按壓與口對(duì)口人工呼吸比為15:2。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四圖2心臟按壓、口對(duì)口人工呼吸第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四3、有效指標(biāo)：A大動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)；B紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；

C可測(cè)得BP。4、并發(fā)癥：Ribfracture,pneumothorax,visceralinjury,etc.5、開胸心臟按壓(openchestcardiaccompression)

適應(yīng)癥：severethoracocyllosis,pressurepneumothorax,Multiplefracturesofribs,cardiactamponade,thoracicaortaaneurysmrupture.第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

操作方法：切口位于左側(cè)第5肋間，起于胸骨左緣2cm處，止于左腋前線；將心臟托于掌心，除拇指以外的四指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚肌群部位進(jìn)行按壓。注意：忌用指端力

圖3開胸心臟按壓第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

2010心肺復(fù)蘇指南亮點(diǎn)生存鏈的變化CPR操作順序的變化強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性取消“一聽二看三感覺胸外按壓頻率的變化胸外按壓的深度的變化救援者應(yīng)避免停止胸外按壓和過度通氣。強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用。腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA(無脈性電活動(dòng)）者常規(guī)使用阿托品。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四生存鏈的變化★2010（新）：

1、立即識(shí)別心臟驟停，激活急救系統(tǒng)2、盡早實(shí)施CPR，突出胸外按壓

3、快速除顫4、有效地高級(jí)生命支持5、綜合的心臟驟停后治療

●2005（舊）：

1、早期識(shí)別，激活EMS2、早期CPR3、早期除顫4、早期高級(jí)生命支持（ACLS）應(yīng)及時(shí)識(shí)別無反應(yīng)征象，立即激活應(yīng)急救援系統(tǒng)。如無呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四生存鏈的變化早期識(shí)別成人心臟驟停是建立在評(píng)估患者的反應(yīng)以及有沒有正常的呼吸。心臟驟?；颊咭婚_始可能有嘆氣樣呼吸或者甚至表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作。這種非典型表現(xiàn)可能使施救者困惑，導(dǎo)致呼救或開始CPR延遲。培訓(xùn)的重點(diǎn)必須集中在使救援者警覺心臟驟停的特殊表現(xiàn)。

第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四二、后期復(fù)蘇(ALS)（一）、監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)：ECG，CVP，血?dú)獾取＃ǘ?、電除?electricdefibrillation)是治療室顫(ventricularfibrillation

)最有效的方法。

1、條件：細(xì)顫轉(zhuǎn)化為粗顫才能有效。

2、位置：胸外：胸骨右緣第二肋間，胸壁心尖部，電板下墊鹽水棉巾。胸內(nèi)：心臟前、后壁。

3、電量：胸外：成人200J，小兒2J/kg胸內(nèi)：成人20-80J，小兒5-50J。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

（三）、藥物治療(pharmacotherapy)1、用藥目的a.激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力b.防治心律失常c.調(diào)整體液、水、電解質(zhì)和酸堿失衡2、用藥途徑：靜脈或氣管內(nèi)3、用藥要求：迅速、準(zhǔn)確

4、用藥前提：有效人工呼吸，有效心臟按壓

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5、常用藥物①腎上腺素(adrenaline)：首選，用量：0.5-1mg/次或0.01-0.02mg/Kg

②阿托品(atropine)：適用于竇緩合并低血壓。用量：每次0.5-1mg靜注③利多卡因(lidocaine)：適用范圍：室性心律失常，室顫。用量：1-2mg/kg靜推或靜滴④堿性藥物：糾正代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)用法：碳酸氫鈉（mmol）＝BE×kg/4若未測(cè)血?dú)猓?mmol/kg第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四

⑤其他血管活性藥物：

norepinephrine,dopamine,isoprenaline⑥腎上腺皮質(zhì)激素：

dexamethasone,hydrocortison（四）、液體治療(fluidtherapy)目的：積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量原則：以晶體為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四三、后期復(fù)蘇(ALS)主要內(nèi)容：防治多臟器功能不全(multipleorgansinsufficiency)和缺氧性腦損傷(hypoxiccerebralinjury)。