外科補(bǔ)液與腸外營養(yǎng)支持

外科補(bǔ)液與腸外營養(yǎng)支持第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四每日補(bǔ)液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補(bǔ)液第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案的制定第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手術(shù)第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）

2530-35>40？氮量（g/kg）

0.150.2-0.3>0.4？

每天總能量和氮需要量第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四幾類腹部手術(shù)后的氮丟失

平均氮丟失（g）

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)18闌尾炎腹腔感染49胃次全切除術(shù)54復(fù)雜膽囊切除術(shù)114潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)136全胃切除術(shù)175

第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮氮源（氨基酸）第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營養(yǎng)支持效果明顯提高!第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）

PN+EN第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷PN常用適應(yīng)證(1)第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用適應(yīng)證(2)第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營養(yǎng)物質(zhì)第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四已喪失量有無失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四特殊的已喪失量有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例1的補(bǔ)液方案

1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水

45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：

1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:

30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:

胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的補(bǔ)液方案第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四病例2男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS