全麻術(shù)中知曉郭曲練

術(shù)中知曉術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間，病人對(duì)周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶。屬于全麻并發(fā)癥？醫(yī)療事故？現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期三

歷史回顧

1846年Williammorton成功地為GilbertAbbott進(jìn)行了乙醚麻醉，Abbott事后回憶說，他知道手術(shù)的經(jīng)過而不感疼痛。1942年Johnson開始在乙醚麻醉三期二級(jí)時(shí)加用小量箭毒，同時(shí)用輔助呼吸。1945年Lancet雜志討論了肌松藥帶來的新問題。以后文獻(xiàn)中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉（awareness）的報(bào)道。麻醉的危險(xiǎn)性在此以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來痛苦。

現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期三術(shù)中知曉的可怕感覺醫(yī)護(hù)議論無法呼吸疼痛難忍靈魂脫竅鉆擊腦部現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期三全麻術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.13%～0.24%在心臟手術(shù)病例中發(fā)生率為1.14%～1.15%，嚴(yán)重創(chuàng)傷病例則可高達(dá)11%～43%在美國，每年有2100萬人做全身麻醉手術(shù)，這意味著有2．1萬到4．2萬的病人會(huì)出現(xiàn)全麻中的術(shù)中知曉現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期三術(shù)中知曉

中國的發(fā)生率

北京朝陽醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等5家大型醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查：

0.4%?？現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期三

可控性和安全性日益增強(qiáng)臨床全麻的臨床應(yīng)用日漸廣泛。由于肌松劑、鎮(zhèn)痛藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，大大減少了深麻醉的需要。全麻趨于偏淺。

術(shù)中知曉便成為人們近期極為關(guān)注的難題。全身麻醉的發(fā)展現(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期三

術(shù)中知曉的分類

外顯記憶(explicitmemory)

對(duì)術(shù)中事件有清晰的記憶內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

對(duì)術(shù)中事件不是十分清晰的記憶

現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期三

回憶（recall）：回憶是對(duì)麻醉中發(fā)生的事情保持記憶，相當(dāng)于外顯記憶。覺醒狀態(tài)（wakefullness）：或稱為聽覺輸入反應(yīng)。是術(shù)中病人對(duì)言語指令的反應(yīng)，但對(duì)刺激沒有回憶。臨床滿意的麻醉仍可存在某些形式的記憶，大腦仍能接收聽刺激（聽覺輸入），并在一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的水平處理這些聽信息。且可能要用催眠術(shù)才能回憶，相當(dāng)于內(nèi)隱記憶?，F(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期三有意識(shí)的知覺伴外顯記憶（清醒）有意識(shí)的知覺無外顯記憶（對(duì)指令有反應(yīng)，但無相應(yīng)的回憶）下意識(shí)的知覺伴內(nèi)隱記憶（對(duì)指令無反應(yīng)，但對(duì)術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶）無知覺無內(nèi)隱記憶（無知曉）

術(shù)中記憶的4個(gè)階段現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期三

術(shù)中知曉發(fā)生的原因

理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時(shí)的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過程中持續(xù)抑制達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。

現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期三麻醉藥物：麻醉中吸入強(qiáng)效吸入麻醉藥濃度達(dá)1%時(shí)報(bào)道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。而單純采用靜脈麻醉藥時(shí)，術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達(dá)13%。麻醉方法：在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低，因?yàn)槲肼樽硭帉?duì)全麻知曉有預(yù)防作用，并隨著濃度增加而加強(qiáng)。肌松藥：不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半。現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期三全麻復(fù)合局麻或部位麻醉時(shí)，意識(shí)抑制不夠。全麻藥物停用過早儀器設(shè)備方面的原因

儀器故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致麻醉藥輸入不足特殊病人：如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者均可能增加抑制意識(shí)和疼痛所需麻醉藥的濃度。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期三

意識(shí)抑制

疼痛抑制

應(yīng)激抑制

肌肉松弛

吸入麻醉藥

++++

++++

++

+巴比妥類

++++

+

+異丙酚

++++

+

+苯二氮卓類

+++

+依托咪酯

++++氯胺酮

++

++++氟哌利多

+

++芬太尼

+

+++

++肌松藥

++++常用麻醉藥物對(duì)全麻不同成分的影響

現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期三無意識(shí)的淺全麻：對(duì)全麻深度認(rèn)識(shí)與掌握不足

有意識(shí)的淺全麻：年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動(dòng)力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導(dǎo)致麻醉過淺有痛覺知曉：使用大量的肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。

無痛覺知曉：使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識(shí)抑制的作用現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期三

術(shù)中知曉的不良后果

全麻術(shù)中知曉可引起手術(shù)病人的精神傷害、心理障礙等不良反應(yīng)。對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感以及有關(guān)的逆反心理。術(shù)中知曉病人在經(jīng)受了精神創(chuàng)傷后，可引起神經(jīng)官能癥創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征。

現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期三術(shù)中知曉的索賠率為1.9%（ASA數(shù)據(jù)），平均賠償額為$18000，最高賠償額為23萬美元英國數(shù)據(jù)顯示：賠償率為12.2%

術(shù)中知曉索賠主要發(fā)生在60歲以下、ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、接受擇期手術(shù)的女性。值得注意的是，這部分病例中高血壓和心動(dòng)過速的發(fā)生率僅為15%和7%，并沒有出現(xiàn)淺麻醉的常規(guī)征兆。術(shù)中知曉的法律問題現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期三

術(shù)中知曉的預(yù)防建議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉的可能性，特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實(shí)施時(shí)（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等）。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性，因而術(shù)前解除病人焦慮心理很有必要。不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。

現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期三麻醉前用藥苯二氮卓類（BZ類）產(chǎn)生順行性遺忘作用。藥物作用期間保持清醒狀態(tài)仍有遺忘作用。遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過程也不同，對(duì)BZ類藥鎮(zhèn)靜作用耐藥的病人仍有遺忘作用避免不必要的淺麻醉，定時(shí)檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)）合用強(qiáng)效吸入麻醉藥

現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期三加強(qiáng)藥理學(xué)理解，麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥盡可能少用或不用肌松藥，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。加強(qiáng)肌松監(jiān)測

現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期三

Ghoneim預(yù)防措施檢查麻醉給藥系統(tǒng)使用有遺忘作用的術(shù)前藥物誘導(dǎo)藥劑量要適當(dāng)盡可能少用或不用肌松藥N2O和阿片類藥麻醉時(shí)至少輔以0.6MAC的吸入麻醉藥現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期三

靜脈泵注或靶控輸注丙泊酚等單獨(dú)使用吸入麻醉藥時(shí)，其濃度至少為0.8-1.0MAC必需淺全麻時(shí)加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性防止病人聽到手術(shù)室的聲音—耳塞：減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期三麻醉深度監(jiān)測

現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期三臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動(dòng)反應(yīng)皮膚顏色和溫度吞咽活動(dòng)現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期三警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(obsever’sassessment

ofalertness/sedationscale，OAA/S)

1緊張，激動(dòng)，不安2合作，有定向力，安靜3對(duì)指令有反應(yīng)4入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應(yīng)5入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應(yīng)6入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期三BIS趨勢圖來源于BIS指數(shù)平滑的趨勢圖提示無痛覺升高的HR/BP/BIS提示鎮(zhèn)痛不足升高的HR/BP，而BIS穩(wěn)定，提示高血壓現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期三BIS

值

的

范

圍清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線7060400輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度催眠狀態(tài)100BIS現(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期三BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶有高度相關(guān)，不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分但對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O無相關(guān)性麻醉深度宜維持于BIS<50