各型BPPV的診斷手法及復(fù)位技巧

各型BPPV的診斷手法及復(fù)位技巧Overview發(fā)病率約1/10000,占外周性眩暈的50%屬周圍性旋暈多為自限性，能自行緩解，故稱為良性三個(gè)月不愈或喪失勞動(dòng)力者為頑固性男:女=1:2～32020/11/32BackgroundBarany(1921)[1]:首次描述benignparoxysmalpositionalvertigo(BPPV):Theattacksonlyappearedwhenshelayonherrightside.Whenshedidthis,thereappearedastrongrotatorynystagmustotheright.Theattacklastedaboutthirtysecondsandwasaccompaniedbyviolentvertigoandnausea.If,immediatelyafterthecessationofthesesymptoms,theheadwasagainturnedtotheright,noattackoccurred,andinordertoevokeanewattackinthisway,thepatienthadtolieforsometimeonherbackoronherleftside.DixM.R.&HallpikeC.S.(1952)[2]:介紹了BPPV特點(diǎn)和Dix—HallpikeTestSchuknechtH.F.(1969)[3]:病人顳骨病理見后半規(guī)管壺腹嵴致密顆粒cupulolithiasisHallSF，RubyRRF，McClureJA.(1979)[4]:根據(jù)重復(fù)刺激疲勞性提出半規(guī)管結(jié)石癥canalithiasisBrandtT，DaroffRB(1980)[5]:首推體位治療SemontA，F(xiàn)reyssG，VitteE(1988)[6]：耳石解脫法liberatorymaneuverEpleyJM(1992)[7]:耳石復(fù)位法canalrepositionprocedures(CRP)ParnesLS，McClureJA.(1990)[8]:描述后半規(guī)管阻塞術(shù)治療難治性BPPVParnesLS，McClureJA.(1992)[9]:難治性BPPV手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管中嗜堿性顆粒GacekRR(1995):singularneurectomy[*]

MoriartyB，RutkaJ，HawkeM.(1992)[10]:大量顳骨病理發(fā)現(xiàn)其他半規(guī)管也見嗜堿性顆粒2020/11/33BPPV假說SchuknechtH.F.(1969)[3]：壺腹嵴帽結(jié)石癥學(xué)說,后半規(guī)管壺腹嵴cupulolithiasis.HallSF.(1979)[4]:半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說,后半規(guī)管canalithiasis.BPPVcanbecausedbyeithercanalithiasisorcupulolithiasisandcantheoreticallyaffecteachofthe3semicircularcanals,althoughsuperiorcanalinvolvementisexceedinglyrare.2020/11/34ThecupulolithiasisandThecanalithiasis2020/11/35BPPV病理生理正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織，是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子動(dòng)態(tài)平衡，正常情況下耳石也會(huì)少量脫落，為吞噬細(xì)胞所消滅，這種情況多發(fā)生在囊斑、膠狀壺腹嵴[11][12]和內(nèi)淋巴囊[13]。BPPV病理生理：耳石脫落過多或吸收障礙時(shí),異位進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)達(dá)到或超出臨界狀態(tài)時(shí)“criticalmass”[圖1]

[圖2]？2020/11/36BPPV后半規(guī)管開窗所見耳石團(tuán)塊2020/11/37Thevestibularsystem2020/11/38Theotoconia2020/11/39BPPV分類原發(fā)性：占34～68％.繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.按解剖部位分類:PC—BPPV,HC—BPPV,SC—BPPV,NC—BPPV.Schuknecht分類:自限性、復(fù)發(fā)性和頑固性.2020/11/310PC-BPPVtestDixM.R.&HallpikeC.S.(1952)[2]:取坐位,觀察有無自發(fā)性眼震,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45°→迅速仰臥,與水平面呈30°角→觀察有無眩暈及眼震至少40秒鐘。[圖3][圖4].有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳），左側(cè)順時(shí)針方向，右側(cè)反時(shí)針方向?！癛eversalnystagmus”occurswhenthepatientreturnstotheuprightposition.2020/11/311Dix—HallpikeTest[2]

取坐位,觀察有無自發(fā)性眼震,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45°,迅速仰臥,與水平面呈30°角，觀察有無眩暈及眼震.2020/11/312PC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)患耳向下突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震,改變頭位后眩暈可減輕或消失.有3～30秒潛伏期.眼震通常持續(xù)數(shù)秒,一般在30秒內(nèi).眩暈持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，多在1分鐘內(nèi)停止.具疲勞性.Dix—Hallpiketest陽性.有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳），左側(cè)順時(shí)針方向，右側(cè)反時(shí)針方向?！癛eversalnystagmus”occurswhenthepatientreturnstotheuprightposition2020/11/313HC-BPPVtestMcClureJA(1985)[14][圖5]:Rolltest:Thepatientlyingsupineandtheheadmovedtobothsides.RahkoT(2001)[15][圖6]:WRWtest:thepatientwalksforwardandrotatesbrisklyontherotationdirectionfootandreturnsback.2020/11/314Rolltest2020/11/315RahkonWRWtest2020/11/316HC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)在床上向左右翻身時(shí)發(fā)作，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈，做頭部的垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動(dòng)則不引起眩暈.潛伏期稍短，約2～3秒.持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng),可達(dá)1分鐘.疲勞性不明顯.Rolltest陽性,兩側(cè)均出現(xiàn)向地性水平性眼震,以患側(cè)更強(qiáng)烈(canalithiasis)或背地性水平性眼震,但以健側(cè)更強(qiáng)烈(cupulolithiasis).眼震方向與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，稱為向地性水平性眼震,否則為背地性水平性眼震2020/11/317SC-BPPVtestRAHKOTmanoeuvre[16][圖7]:Whentheposteriorandhorizontalcanalswerefreeofotoconia,thepatientswereinstructedtobowforward60°andstraightenbackwithclosedeyesquickly.Theobserverrecordedthepossiblemovementofthepatientsidewaysduringstraightening.Dix—Hallpiketest[2].2020/11/318RAHKOTmanoeuvre2020/11/319SC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)典型病史及癥狀：特殊體位出現(xiàn)旋暈、惡心、嘔吐排除PC-BPPV和HC-BPPV.SC-BPPVtest陽性oraDix—Hallpiketest.有下跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震2020/11/320管石復(fù)位原理示意圖2020/11/321PC-BPPV手法復(fù)位Epley耳石復(fù)位法CRP[7]

[圖8][圖9][圖10]：平仰臥，頭微伸展，振動(dòng)器固定在患側(cè)乳突→頭轉(zhuǎn)向患側(cè)呈45°→保持15秒～30秒或至眼震消失，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)呈45°→保持15秒～30秒，身體位慢慢向健側(cè)轉(zhuǎn)呈90°→保持1～2分鐘，坐位微向下視→保持頭位垂直兩天。Brandt體位治療[5]：向患側(cè)側(cè)臥30秒，坐起向?qū)?cè)臥，交替至癥狀消失。Semont手法復(fù)位[6]

:頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快速向患側(cè)臥→至眼震消失，約4分鐘后快速坐起向健側(cè)臥→5分鐘后慢慢坐起→保持頭位垂直兩天。2020/11/322PC-BPPV手法復(fù)位示意圖2020/11/3232020/11/324Afterthemaneuverisperformed(for2nights)2020/11/325Brandt-DaroffExercises

2020/11/326HC-BPPV手法復(fù)位Lempertmanoeuvre(1996)[17]orBarbecuemanoeuvre:Thepatientislyingsupine.Herotatestheheadtothehealthysideby90°,thenturnstotheproneposition,theheadisturnednose-downandagaintheheadisturnedwiththeaffectedeardown,eachphase30s.Finally,thepatientsitsup.Gufoni’sliberatorymanoeuvre(1998)[18]:(A)Thepatientisseated.(B)Thepatientisquicklybroughttotheside-lyingpositionontheaffectedside.(C)Theheadofthepatientisquicklyturned45degreesupward.(D)Thepatientreturnstothesittingposition.PositionsBandCaremaintainedfor2minutes.2020/11/327Lempertmanoeuvre2020/11/328Gufoni療法2020/11/329SC-BPPV手法復(fù)位Honrubiamanoeuvre(1999)[19]:ThetreatmentwasareverseEpleymanoeuvreorareverseSemontmanoeuvre.RahkoTmanoeuvre[16]:thepatientliesonthehealthyside,theheadistilteddownwards45°,thenhorizontally,upwards45°for30seach,andfinallythepatientsitsupandstaystherewellsupportedforatleast3min.2020/11/330RahkoTmanoeuvre2020/11/331BPPV療效判定癥狀消失Dix—Hallpiketest、HC-BPPVtest或SC-BPPVtest陰性2020/11/332416例BPPV臨床資料自1997至2007年間，共收集416例BPPV病人，其中男136例，女280例，平均年齡56歲，PC-BPPV382人，HC-BPPV12人，SC-BPPV3人,NC-BPPV28人，單耳發(fā)病390人，雙耳發(fā)病26人，281人單次復(fù)位有效，103人2次或2次以上復(fù)位有效，22人屬頑固性BPPV，12人接受手術(shù)治療，10例失訪。2020/11/333416例BPPV年齡分布圖2020/11/334416例BPPV病人病因分布圖2020/11/335416不同類型BPPV病例發(fā)病情況2020/11/336406不同病因BPPV病例手法復(fù)位效果2020/11/337藥物在BPPV治療中的作用復(fù)位前 藥物治療可減輕病人在檢查/復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的激惹癥狀1復(fù)位有效者 減輕病人的“眩暈殘余癥狀”，提高病人治療滿意度復(fù)位無效者 服用藥物+前庭康復(fù)鍛煉，實(shí)現(xiàn)“帶石生存”BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-812020/11/338復(fù)位前-減輕病人在檢查/復(fù)位時(shí)產(chǎn)生的激惹癥狀1……Insummary,vestibularsuppressantmedicationsarenotrecommendedfortreatmentofBPPV,otherthanfortheshort-termmanagementofvegetativesymptomssuchasnauseaorvomitinginaseverelysymptomaticpatient.……使用能夠促進(jìn)前庭代償?shù)乃幬锶绫端就?，能夠減輕癥狀，但沒有前庭抑制劑的不良反應(yīng)BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-812020/11/339復(fù)位有效者-減輕病人“眩暈殘余癥狀”，提高治療滿意度ClinNeurol2008;4:107-110手法復(fù)位有效率約80%，其中60%患者會(huì)出現(xiàn)“眩暈殘余癥狀”“眩暈殘余癥狀”持續(xù)時(shí)間16.4±17.6天原因

1、耳石殘片刺激

2、復(fù)位后前庭需要重新代償

3、囊斑功能障礙

4、伴發(fā)難以鑒別的其它前庭疾病使用前庭代償促進(jìn)劑倍他司汀，可緩解“眩暈殘余癥狀”2020/11/340復(fù)位無效者-使用藥物控制癥狀，實(shí)現(xiàn)“帶石生存”耳石數(shù)量少、刺激強(qiáng)度弱、眩暈及眼震閾值高，則病人不會(huì)出現(xiàn)眩暈1。供應(yīng)耳石器的血管功能狀態(tài)在BPPV發(fā)病中可能是重要的因素之一2。BPPV發(fā)病機(jī)理除耳石原因外，部分可能和耳石器官、球囊、橢圓囊神經(jīng)病變有關(guān)，BPPV眼震的可能原因是失去了部分球囊/橢圓囊的抑制信息3。吳子明，BPPV的診斷治療，中華耳科學(xué)雜志，20003，3，42-45吳子明，張淑珍等，甲磺酸倍他司汀治療內(nèi)耳缺血相關(guān)性眩暈的療效研究，中國(guó)聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2007，5，26-29馬鑫等，后半規(guī)管BPPV患者復(fù)位中眼震分析，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009.5.377-380倍他司汀能夠促進(jìn)前庭代償、特異性改善內(nèi)耳供血、抑制前庭傳入神經(jīng)放電率，雖然不能消除病因—耳石，但能夠幫助控制耳石導(dǎo)致的眩暈癥狀。2020/11/341倍他司汀治療外周前庭性眩暈

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo設(shè)計(jì)方案:

雙盲、隨機(jī)對(duì)照、多中心研究11家研究中心參加:

醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的ENT中心病人總數(shù)為140人癥狀為梅尼埃病或位置性眩暈引起的反復(fù)眩暈梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn):*AAOO-HNS標(biāo)準(zhǔn)位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)：*典型病史：頭部位置改變導(dǎo)致的眩暈，沒有聽力障礙;*Dix-Hallpike試驗(yàn)：陽性，或可見垂直、旋轉(zhuǎn)性眼震EMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–7720032020/11/342治療方法：治療組和安慰劑組的服藥方法倍他司汀:16mgBid3個(gè)月安慰劑組:2片Bid3個(gè)月服藥時(shí)間:8am和8pm，餐后服用隨訪基線值、治療后第15、30、60、90天倍他司汀治療外周前庭性眩暈

BetahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigoEMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–7720032020/11/343倍他司汀治療外周前庭性眩暈

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo每月發(fā)作次數(shù)

從治療后的第一個(gè)月開始，倍他司汀組就顯示出顯著性差異。

癥狀嚴(yán)重程度 治療開始后第15天，倍他司汀組患者的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分的改善率比安慰劑組顯著性地提高，

伴隨癥狀 治療開始后的第一個(gè)月開始，一直持續(xù)到研究結(jié)束，倍他司汀治療組患者的伴隨癥狀（耳鳴、耳悶脹感、惡心和嘔吐）比安慰劑組有顯著性的改善EMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–7720032020/11/344倍他司汀治療外周前庭性眩暈

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo醫(yī)生和患者的意見醫(yī)生對(duì)治療有效性的判斷療效好/非常好倍他司汀組：73.5%安慰劑組：27.6%P<0.0001用相同方法治療的可能性倍他司汀組：86.6%安慰劑組：36.9%P<0.0001患者覺得療效好/非常好的比例倍他司汀組：72.1%安慰劑組：30.8%P<0.000012020/11/345BPPV：一個(gè)關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究

BenignParoxysmalPositionalVertigo:astudyoftwomanoeuvreswithandwithoutbetahistine全方位入手確保療效材料和方法

103例被診斷為后半規(guī)管BPPV的門診患者參加試驗(yàn)BPPV的診斷典型的病史由頭部特定位置誘發(fā)的短暫發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，無聽覺癥狀*Dix-Hallpike手法中發(fā)現(xiàn)的典型眼震短暫潛伏期后方向向低側(cè)耳的旋轉(zhuǎn)性眼震，持續(xù)<30秒鐘，多次誘發(fā)試驗(yàn)后逐漸減弱2020/11/346BPPV：一個(gè)關(guān)于兩種手法復(fù)位聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀和不聯(lián)合應(yīng)用倍他司汀的研究

BenignParoxysmalPositionalVertigo:astudyoftwomanoeuvreswithandwithoutbetahistine全方位入手確保療效患者分為4組

LM組(