外科學總論資料-外科感染

外科感染

（SurgicalInfection)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2012年1月8日精選課件全身炎癥反應(yīng)綜合征

膿毒癥概論炎癥反應(yīng)與全身性外科感染外科真菌感染有芽胞厭氧菌感染獲得性免疫缺陷綜合征病人與外科感染抗菌藥物的合理應(yīng)用概念、分類、病因預防、病理、診斷、治療破傷風氣性壞疽精選課件一、概念外科感染：

需要外科手段治療的感染（包括創(chuàng)傷、

手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染）。病原體：

病毒、細菌、真菌、原蟲等。精選課件二、分類精選課件1.病菌種類和病變性質(zhì)非特異性感染（化膿性感染／一般性感染）：

單一菌種或幾種菌種共同致病

急性急癥反應(yīng)

局限化膿特異性感染：

細菌（結(jié)核桿菌、破傷風桿菌、

產(chǎn)氣莢膜桿菌等）真菌（白色念珠菌、新型隱球菌等）精選課件2.病程長短急性感染：三周內(nèi)慢性感染：二月以上亞急性感染：介于二者之間精選課件3.病原體的來源原發(fā)性感染繼發(fā)性感染外源性感染內(nèi)源性感染精選課件4.

條件性感染（機會性感染）

人體局部和（或）全身抗感染能力降低的條件下，人體正常棲居菌群可以變成致病微生物，引起感染。二重感染（菌群交替癥）

在感染時用廣譜抗生素或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金葡菌、白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。醫(yī)院內(nèi)感染。精選課件三、病因精選課件1.人體抗感染能力有一定缺陷正常菌群變成病菌外界病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖精選課件2.病菌的致病因素病菌有黏附因子，能附于組織細胞；常有莢膜或微莢膜，抗拒吞噬。病菌毒性（胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素）。侵入人體病菌數(shù)量。胞外酶：蛋白酶類、磷脂酶類、膠原酶類、玻璃質(zhì)酸酶類。外毒素：產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后游離。內(nèi)毒素：病菌細胞壁的脂多糖→Fever、WBC↓、Shock。

活因子→紅細胞破壞腸毒素→損害腸粘膜痙攣毒素→肌痙攣精選課件3.人體受感染的原因局部情況：全身抗感染能力↓1.皮膚或粘膜缺損2.管道阻塞使內(nèi)容物淤積3.局部組織血流障礙或缺乏：褥瘡、下肢靜脈曲張。4.皮膚或粘膜先有某種其他病變→繼發(fā)感染。闌尾炎乳腺炎1.嚴重損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良。2.皮質(zhì)激素應(yīng)用、化療藥、放療。3.嚴重營養(yǎng)不良、白血病、白細胞下降。4.艾滋病病人。精選課件四、預防精選課件特別要預防醫(yī)院內(nèi)感染精選課件1.預防微生物污染實施醫(yī)院衛(wèi)生管理實施消毒滅菌技術(shù)在診療工作中貫徹無菌術(shù)及時正確處理創(chuàng)面醫(yī)護人員勤洗手精選課件2.提高機體抗感染能力及時使用有效的特異性免疫療法：治療原發(fā)疾病（糖尿病、尿毒癥等）改善營養(yǎng)狀況。破傷風→類毒素、抗毒素狂犬病→疫苗、免疫球蛋白精選課件五、病理精選課件1.非特異性感染病菌繁殖中性粒細胞巨噬細胞淋巴細胞補體、激肽多種酶毒素發(fā)生發(fā)應(yīng)多種炎癥介質(zhì)細胞因子釋放紅、腫、熱、痛精選課件炎癥好轉(zhuǎn)：初期局部化膿：炎癥擴展：病菌毒性大、數(shù)量多，宿主抵抗力不足。轉(zhuǎn)為慢性炎癥：病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存，組織炎癥持續(xù)存在。有效藥物治療吞噬細胞和免疫成分較快地制止病菌病菌繁殖多、炎癥反應(yīng)重組織細胞崩解產(chǎn)物和滲液可形成膿性物質(zhì)膿腫在某種條件下病菌可再次繁殖→膿腫精選課件2.特異性感染各種病菌有特別致病作用，病理改變不同于非特異性感染。結(jié)核病的局部病變：主要致病因素是磷脂、糖脂、結(jié)核菌素等，不激發(fā)急性炎癥，而形成比較獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫。破傷風：痙攣毒素。

氣性壞疽：血細胞、肌細胞崩解。外科真菌感染：抵抗力↓精選課件六、診斷精選課件1.體檢全身狀態(tài)：局部表現(xiàn)：器官功能障礙：感染侵及器官→器官功能失常體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識、營養(yǎng)等。注意有無休克和重要臟器功能障礙。局部疼痛觸（壓）痛功能障礙腹內(nèi)器官→惡心、嘔吐泌尿系→尿頻、尿急特異表現(xiàn)隨意肌強直皮下捻發(fā)音精選課件2.輔助檢查Lab：病菌鑒定：影像學：WBC＋DCUrineRT肝功能膿液或標本涂片染色膿液、血、尿、痰培養(yǎng)＋藥敏深在病灶→穿刺G＋、G－真菌、桿菌、球菌B超：肝、膽、胰、腎、闌尾、乳腺等X線：胸內(nèi)病變、骨關(guān)節(jié)病變、腹腔內(nèi)游離氣體等CT、MRI：價格太貴精選課件七、治療精選課件目標：抑制病菌生長促使機體地組織修復精選課件1.局部處理保護感染部位，不擠壓，限制活動→以免感染擴散淺部膿腫：深部膿腫：未成膿：成膿：手術(shù)非手術(shù)：切除、切開引流＋引流管穿刺置管引流中西醫(yī)藥物敷貼、紅外線熱敷→促使病變消退或局部成膿切開排膿→換藥視傷口情況抗菌藥物、補液、營養(yǎng)成分精選課件2.抗菌藥物的作用抗生素滅菌藥：體表病變：H2O2、高錳酸鉀等精選課件3.改善全身狀態(tài)降溫維持體溫平衡糾正貧血中醫(yī)中藥同時治療感染發(fā)生前已有的病癥。多器官功能不全時，加強監(jiān)測。精選課件炎癥反應(yīng)與全身性外科感染精選課件

各種嚴重侵襲（感染、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等）造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，出現(xiàn)下述所列兩項或兩項以上表現(xiàn)即為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

SIRS的臨床表現(xiàn)體溫﹥38.0℃或﹤36.0℃心率﹥90次∕分鐘呼吸﹥20次∕分鐘或PaCO2﹤32mmHgWBC﹥12×109/L﹤4×109/L

未成熟粒細胞﹥1.0%一、全身炎癥反應(yīng)綜合征精選課件病因非感染因素(創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、休克、缺血再灌注損傷等）

變性壞死組織及其產(chǎn)物

缺氧

激活炎癥細胞

免疫復合物

病菌的增殖2. 感染因素

內(nèi)毒素

激活炎癥細胞

外毒素精選課件病理生理精選課件局限性炎癥反應(yīng)：

病菌增殖病菌侵入組織

產(chǎn)生多種酶

激活

和毒素凝血補體激肽血小板巨噬細胞補體活化成分緩激肽腫瘤壞死因子（TNF-α）白介素-1血小板活化因子血栓素炎癥介質(zhì)產(chǎn)生炎癥特征性表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)產(chǎn)生趨化因子吸引吞噬細胞清除感染病原菌中性粒細胞：吞噬作用單核/巨噬細胞：釋放促炎細胞因子協(xié)助炎癥及吞噬過程精選課件2.全身性炎癥反應(yīng)病原菌及其產(chǎn)物循環(huán)系統(tǒng)激活血管內(nèi)補體和凝血因子肥大細胞激活釋放出組胺和5-羥色胺血管擴張和通透性增高局部炎癥加重

大量TNF促炎信號釋放遠隔部位巨噬細胞激活播散性炎癥細胞活化全身性炎癥啟動，全身促炎細胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶呼吸爆發(fā)生成氧自由基殺死吞噬的細菌及分解壞死組織微血管內(nèi)皮及血管周圍組織損傷微循環(huán)炎癥性損傷血小板聚集血管收縮微循環(huán)阻斷組織破壞精選課件3.參與SIRS主要促炎介質(zhì)細胞因子：TNF-α、IL-1、IL-8花生四烯酸代謝物：前列環(huán)素、白三烯、血栓素激活補體、凝血因子、激肽與纖溶系統(tǒng)精選課件4.炎癥反應(yīng)的失控與抗炎、促炎效應(yīng)的失衡有關(guān)炎癥誘發(fā)因素的作用強度與持續(xù)時間炎癥細胞的敏感度精選課件

膿

毒

癥精選課件菌血癥：

血培養(yǎng)陽性膿毒癥：

臨床有感染的證據(jù)

全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)

膿毒綜合征：

血培養(yǎng)可陽性

臨床有膿毒癥的證據(jù)

合并器官灌注不足的任何一項表現(xiàn)

低氧血癥

血乳酸水平超過正常上限

少尿，尿量﹤25ml/h

精神、神志狀態(tài)等精選課件膿毒癥的誘因人體抵抗力削弱；長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物；長期使用廣譜抗生素；局部病灶處理不當；長期留置靜脈導管。精選課件常見致病菌G－菌：大腸桿菌、綠膿桿菌等

內(nèi)毒素G＋菌：金葡菌、腸球菌

外毒素精選課件臨床表現(xiàn)癥狀原發(fā)感染癥狀SIRS癥狀器官灌注不足及功能不全腹膜炎尿路感染膽道感染體征肝脾腫大皮疹多發(fā)性膿腫實驗室檢查精選課件診斷G＋菌膿毒癥：

金葡菌多見，稽留熱或弛張熱，寒戰(zhàn)少見，休克出

現(xiàn)晚，暖休克多見。G－菌膿毒癥：

大腸桿菌多見，突發(fā)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈間隙熱，體溫可不升，休克出現(xiàn)早，冷休克多見。白色念珠菌膿毒癥：

突起寒戰(zhàn)高熱，神志淡漠，休克。病原菌檢查：寒戰(zhàn)高熱時采血送檢5-10ml。精選課件治

療加強監(jiān)護感染灶的處理抗生素的應(yīng)用

先經(jīng)驗用藥支持對癥處理抑制炎癥介質(zhì)的藥物膿腫切排腹膜炎、膽管炎手術(shù)傷口壞死組織清除拔除導管根據(jù)藥敏結(jié)果選藥精選課件

外科真菌感染

精選課件真菌種類

真菌感染

病原性真菌條件致病菌念珠菌隱球菌、

曲霉菌、

毛霉菌淺部感染：皮膚角蛋白組織深部感染：全身組織、器官精選課件病

理早期病變：化膿性改變晚期病變：肉芽腫性改變精選課件臨床變現(xiàn)與細菌感染混合存在，癥狀無特異性，對

抗生素治療不起反應(yīng)曲霉菌

壞死性支氣管肺炎精選課件實驗室檢查體液

血液

真假菌絲

芽胞精選課件治

療停用調(diào)整抗生素

導管性真菌感染→拔除導管

使用激素或免疫抑制劑→減量或停用

制霉菌素

抗真菌藥物

：

兩性霉素B

氟康唑

精選課件有芽胞厭氧菌感染精選課件

破傷風（tetanus）破傷風桿菌→破損皮膚黏膜→缺氧環(huán)境下生長繁殖→痙攣毒素：肌肉持續(xù)收縮→“角弓反張”

溶血毒素：心肌損害與局部組織壞死精選課件潛伏期：

7－8天，24hs→數(shù)年，2周內(nèi)發(fā)作90％以上。鑒別診斷：

狂犬病、腦膜炎、癔病、低鈣性抽搐精選課件預

防主動免疫：

破傷風類毒素“百白破”三聯(lián)疫苗被動免疫：

破傷風抗毒血清（TAT）1500U

肌注精選課件治

療監(jiān)護病房傷口處理中和游離毒素控制與解除痙攣：

安定

、異丙嗪保護呼吸道通暢抗生素治療支持治療精選課件氣性壞疽

（gasgangrene)由梭狀芽胞桿菌→外毒素

嚴重毒血癥（

G＋厭氧菌）肌組織廣泛壞死

氣性壞疽發(fā)展迅速→傷口局部張力高傷口周圍皮膚捻發(fā)音→傷口肌群中有氣體存在。精選課件治療

１.手術(shù)處理：

病變區(qū)域廣泛、多處、徹底切開，3％過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗。

２.抗生素治療：青霉素３.高壓氧治療４.支持治療精選課件抗菌藥物的合理應(yīng)用

精選課件抗生素的應(yīng)用對防治感染起到不可磨滅的作用。但存在濫用的現(xiàn)象，以及招致的種種副作用。外科感染需要外科處理，抗菌藥物不能取代之（壞死組織清除、梗阻解除、膿腫引流）。不可依賴藥物而忽視無菌術(shù)操作。精選課件1.適應(yīng)癥較嚴重的化膿性感染。表淺局部的感染不需用。多種特異性感染：如