圍產(chǎn)期感染相關(guān)腦損傷

圍產(chǎn)期感染相關(guān)腦損傷精選課件絨毛膜羊膜炎的定義必要條件：孕母發(fā)熱（≥37.8℃或≥38℃）附加條件：胎膜早破排除其他引起發(fā)熱的因素子宮壓痛、母親及胎兒心動(dòng)過(guò)速、羊水惡臭、白細(xì)胞升高臨床上：孕母發(fā)熱+其中一項(xiàng)附加條件即可診斷精選課件臨床應(yīng)用臨床研究：孕母發(fā)熱≥38℃+以下其中2項(xiàng)：-母親白細(xì)胞升高（＞15000/mm3）-母親心動(dòng)過(guò)速（＞100bpm）-胎兒心動(dòng)過(guò)速（＞100bpm）-子宮壓痛-羊水惡臭精選課件隨著新生兒及母親孕期發(fā)病率的增加，在早產(chǎn)兒中的定義為:羊水中存在高病原體濃度（＞100菌落/ml）及毒力強(qiáng)的病原體（GBS、革蘭氏陰性菌、厭氧菌及解脲支原體）精選課件臨床絨毛膜羊膜炎母親分娩時(shí)發(fā)熱（≥38℃）或母親白細(xì)胞+CRP升高（≥15000/mm3+CRP≥30mg/L）CRP≥60mg/L母親無(wú)誘因下白細(xì)胞升高（≥30000/mm3）或羊水惡臭或膿性精選課件組織學(xué)絨毛膜羊膜炎羊膜、臍帶及絨毛膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)臍帶炎定義：臍帶血管壁及華通氏膠中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)精選課件臨床絨毛膜羊膜炎與組織學(xué)區(qū)別60例神經(jīng)發(fā)育損傷的極低體重兒病例中，28%為組織學(xué)證實(shí)的臨床絨毛膜羊膜炎；而59例中無(wú)神經(jīng)發(fā)育損傷的對(duì)照組中，12%為組織學(xué)可證實(shí)的臨床改變。

Redlineetal,pediatrRes2000,47(6):721-726組織學(xué)絨毛膜羊膜炎中59%也具有臨床表現(xiàn)，但有10%的病例沒(méi)有組織學(xué)改變。

Rivoraetal,EarlyHumanDevelopment2011,87:253-257精選課件臨床絨毛膜羊膜炎與組織學(xué)區(qū)別2472例小于27周的早產(chǎn)兒進(jìn)行胎盤(pán)病理兩者兼?zhèn)?8.9%臨床診斷3.3%組織學(xué)診斷36.8%無(wú)異常41%精選課件胎兒炎癥反應(yīng)胎盤(pán)絨毛膜血管炎或臍帶血管炎（臍帶炎）臍靜脈炎（累及臍靜脈）臍動(dòng)脈炎絨毛膜血管炎，不伴血栓形成絨毛膜血管炎，伴非梗阻性血栓形成臍帶血管周?chē)拙x課件早發(fā)性敗血癥的危險(xiǎn)因素回顧性研究:在波士頓及凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu)14個(gè)中心隨機(jī)選取210例病例組及659例對(duì)照組精選課件早發(fā)性敗血癥的危險(xiǎn)因素早發(fā)性敗血癥發(fā)生率：0.6/1000例新生兒-胎齡34+0周-母親產(chǎn)前最高40℃-胎膜早破144小時(shí)-母親GBS感染情況：+ve，-圍產(chǎn)期抗感染使用情況：未使用或使用時(shí)間<2小時(shí)精選課件早發(fā)性敗血癥的危險(xiǎn)因素精選課件早發(fā)性敗血癥的危險(xiǎn)因素早發(fā)性敗血癥發(fā)生率：0.3/1000例新生兒-胎齡40+0周-母親產(chǎn)前最高37.2℃-胎膜早破2小時(shí)-母親GBS感染情況：+ve，-圍產(chǎn)期抗感染使用情況：分娩前針GBS抗感染治療≥2小時(shí)精選課件早發(fā)性敗血癥的危險(xiǎn)因素精選課件胎兒腦損傷絨毛膜羊膜炎

胎兒腦損傷雙重打擊？炎癥精選課件早產(chǎn)兒腦癱的相關(guān)因素12個(gè)研究中提示與臨床絨毛膜羊膜炎有關(guān)RR1.9[1.5-2.5]8個(gè)研究中提示與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎有關(guān)RR1.5[0.9-2.5]注意：臨床絨毛膜羊膜炎研究非同質(zhì)性P=0.24，而組織學(xué)絨毛膜羊膜炎中P=0.01與囊性腦室周?chē)踪|(zhì)軟化有關(guān)對(duì)絨毛膜羊膜炎的認(rèn)識(shí)增加，臨床診斷的病例也增多，可能出現(xiàn)過(guò)度診斷僅少數(shù)研究在矯正混雜因素后仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異精選課件新生兒腦癱的相關(guān)因素（2000-2009）12個(gè)研究中提示與臨床絨毛膜羊膜炎有關(guān)RR2.4[1.5-3.8]8個(gè)研究中提示與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎有關(guān)RR

1.8[1.2-2.5]注意：其中2個(gè)研究中包含足月兒研究中已矯正胎齡及其他混雜因素

Shatrovetal,ObstertGynecol2010;116:387-92精選課件挪威：絨毛膜羊膜炎回顧性研究9618例（胎齡≦31周）相關(guān)結(jié)局-腦癱（與無(wú)孕期疾病比較：9.1%vs5.7%）82702例（32-36周）相關(guān)結(jié)局-腦癱（與無(wú)孕期疾病比較：2.1%vs0.4%）1442508例（37-41周）相關(guān)結(jié)局-腦癱（與無(wú)孕期疾病比較：0.3%vs0.1%）精選課件臨床/組織學(xué)絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒回顧性研究2472例<27周的新生兒比較:無(wú)胎盤(pán)病變/僅組織學(xué)改變/組織學(xué)+臨床組織學(xué)+臨床病例與BayleyⅢ認(rèn)知功能<70分有關(guān)（14%vs7%（無(wú)病變），8%（僅組織學(xué)改變））與腦癱、痙攣性雙癱、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、語(yǔ)言發(fā)育遲緩或行為異常無(wú)關(guān)精選課件日本：組織學(xué)絨毛膜羊膜炎回顧性研究5849例<1500g新生兒與3歲前以下結(jié)局無(wú)關(guān)-腦癱-發(fā)育商<70-視力障礙-嚴(yán)重聽(tīng)力障礙-死亡精選課件絨毛膜羊膜炎與足月兒腦病隊(duì)列研究：≥36周，臍帶血PH<7.1或堿剩余>10,5分鐘阿氏評(píng)分≤5分納入258例新生兒與以下呈負(fù)相關(guān)-BSIDⅡMDI<70或BSIDⅢ認(rèn)知評(píng)分<85,-第5天MRI表現(xiàn)為中重度腦損傷精選課件絨毛膜羊膜炎與足月兒腦病荷蘭回顧性研究：異常的輔助檢查+3個(gè)以下表現(xiàn)：晚期減速或羊水糞染，呼吸啟動(dòng)延遲，臍帶血PH<7.1，1/5分鐘阿氏評(píng)分≤7分,多臟器功能衰竭納入95例新生兒，生后15天完善MIR檢查表現(xiàn)為保護(hù)因素-無(wú)MIR腦損傷，絨毛膜羊膜炎59%-任何MIR腦損傷，絨毛膜羊膜炎39%p=0.08

精選課件絨毛膜羊膜炎:新生兒預(yù)后的雙刃劍好處

壞處減低RDS風(fēng)險(xiǎn)BPD增加

遲發(fā)型感染早發(fā)型敗血癥腦癱Bargainetal,JMaternFetalNeonatalMed.2012Apr;25Suppl1:12-6精選課件母親發(fā)熱及感染與腦癱丹麥回顧性研究231582記錄中109例無(wú)誘因腦癱患兒，218例對(duì)照與以下有關(guān)-臨床絨毛膜羊膜炎：14%vs4%，OR3.8[CL1.5-10.1]-孕母發(fā)熱：20%vs7%，OR3.3[CL1.5-7.0]注意：與組織學(xué)絨毛膜羊膜炎無(wú)明顯相關(guān)性多因素分析：臨床絨毛膜羊膜炎、IUGR、母親年齡、≥25歲、黑人、初產(chǎn)婦Wuetal,JAM,2003;290:2677-2684精選課件極低出生體重兒-孤獨(dú)癥91例<1500g新生兒的回顧性研究父母問(wèn)卷：嬰幼兒孤獨(dú)癥改良問(wèn)卷—16-30月齡MCHAT23/91MCHAT異常與臨床絨毛膜羊膜炎有關(guān)母親發(fā)熱：無(wú)關(guān)精選課件超聲中腦白質(zhì)損傷既往研究證據(jù)：囊性PVL2003年前，5個(gè)研究中的2個(gè)提示絨毛膜羊膜炎與超聲中PVL有關(guān)2003年后，8個(gè)研究中有3個(gè)提示與PVL有關(guān)注意：PVL發(fā)病率逐年下降囊性PVL對(duì)腦癱的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：77%其他超聲指標(biāo)難以預(yù)測(cè)腦癱的發(fā)生精選課件總結(jié)與思考年齡需要了解其啟動(dòng)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間早產(chǎn)兒有別于足月兒產(chǎn)科與兒科考慮問(wèn)題的差異是否中間存在觸發(fā)因素導(dǎo)致的不可逆損傷？需要更可靠的生物標(biāo)記物了解胎兒大腦、新生兒大腦與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系精選課件糖皮質(zhì)激素對(duì)早產(chǎn)兒器官損傷的防治作用精選課件產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（磷酸/醋酸倍他米松或地塞米松）治療可降低早產(chǎn)兒RDS，腦室內(nèi)出血，NEC及死亡風(fēng)險(xiǎn)合成糖皮質(zhì)激素可進(jìn)入胎兒體內(nèi)并在12-30小時(shí)從胎兒血液中清除而母體及內(nèi)源性皮質(zhì)激素（氫化可的松）卻為早產(chǎn)兒機(jī)體所抵抗胎兒持續(xù)高皮質(zhì)激素活性可能導(dǎo)致嚴(yán)重胎盤(pán)功能不全引起生長(zhǎng)受限，可能造成不良神經(jīng)及認(rèn)知預(yù)后精選課件隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究除發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前多劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素除降低RDS風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重度外，未發(fā)現(xiàn)其它益處由于產(chǎn)前多劑量激素治療患兒的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)仍未完成，目前暫不推薦妊娠有早產(chǎn)征兆（胎齡<34周）產(chǎn)前1-10天內(nèi)均應(yīng)給予單劑量產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療（倍他米松12mgx2imq24h或地塞米松6mgx4imq12h）精選課件生后地塞米松全身用藥可降低慢性肺損傷、BPD風(fēng)險(xiǎn)，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，藥理學(xué)劑量1周內(nèi)使用仍可增加腦癱風(fēng)險(xiǎn)，因此極早產(chǎn)兒應(yīng)該避免全身性使用日齡>10天仍無(wú)法脫機(jī)及給氧，則符合使用低于藥理學(xué)劑量的地塞米松（如總劑量<1mg/kg，共5-10天逐漸減量）指征重度BPD伴肺動(dòng)脈高壓不推薦全身使用糖皮質(zhì)激素精選課件最近有一項(xiàng)還未發(fā)表的隨機(jī)盲法試驗(yàn)納入863名，出生胎齡在23-28周隨機(jī)吸入布地奈德或安慰劑，生后早期開(kāi)始持續(xù)到糾正胎齡32周治療組可增加無(wú)BPD幸存者（p=0.05）,且降低糾正胎齡至36周時(shí)的中重度BPD的發(fā)生率（p=0.004），但關(guān)于該治療的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究另外一項(xiàng)關(guān)于出生超過(guò)2周的極早產(chǎn)兒（胎齡<28周）的試驗(yàn)顯示地塞米松可能阻止這些仍需給氧及機(jī)械通氣患兒的肺損傷進(jìn)程。精選課件振幅整合腦電圖預(yù)測(cè)極早早產(chǎn)兒腦損傷及遠(yuǎn)期不良神經(jīng)預(yù)后的效果研究對(duì)象胎齡<32周，排除先天性顱腦畸形、染色體病、遺傳性及代謝性疾病至少完成aEEG、頭顱超聲、頭顱MRI中的一項(xiàng)，aEEG于出生后72小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間≧4個(gè)小時(shí)，頭顱超聲于生后3天內(nèi)進(jìn)行第1次檢查，以后每周1次直至生后4周，頭顱MRI于糾正胎齡40周精選課件隨訪(fǎng)至糾正胎齡18個(gè)月，記錄有無(wú)腦癱、嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙，智力低下、死亡等不良神經(jīng)預(yù)后。納入342例合格的早產(chǎn)兒，其中152例完成aEEG，210例完成頭顱MRI，101例完善了三項(xiàng)檢查失訪(fǎng)18例，預(yù)后正常262例，預(yù)后不良62例（包括死亡31例）結(jié)果出生后72小時(shí)內(nèi)aEEG異常程度與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷程度呈正相關(guān)（p<0.0001）,但與顱內(nèi)出血的程度無(wú)關(guān)（p<0.186）精選課件早產(chǎn)兒生后72小時(shí)內(nèi)aEEG