鎖骨骨折病人護理-龔婕

一、鎖骨的解剖結構鎖骨位于胸廓的頂部前方，為一長管狀骨，橋架于肩胛骨與軀干之間。是肩胛帶與軀干惟一的骨性連接支撐結構。借助于肌肉和韌帶的附力，可以加強上肢帶的穩(wěn)定作用。尤其在上肢支撐和向上舉重物時更為重要。第一頁，共37頁。鎖骨的解剖結構鎖骨呈"S"型，內側2/3前凸，呈圓柱和梭柱狀；外側1/3后凸，為扁平狀。鎖骨骨折好發(fā)于中1/3，該處時梭柱向扁平的轉化區(qū)，骨骼較細。鎖骨骨折占上肢骨折的17.02%，在全身骨折中占5.98%，各年齡組均有發(fā)生，但以兒童和青壯年為多見。鎖骨后下方有鎖骨下動、靜脈和臂叢神經通過，嚴重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經的損傷。第二頁，共37頁。鎖骨內側2/3凸向前，呈三棱棒形；外側1/3凸向后，呈扁平形。第三頁，共37頁。第四頁，共37頁。覆蓋在鎖骨表面，其為皮肌，起自胸大肌和三角肌表面筋膜。頸闊肌：第五頁，共37頁。斜方肌三角肌鎖乳突肌胸大肌鎖骨下肌：斜方肌胸鎖乳突肌

內連第一肋軟骨，外連鎖骨遠端下面。肌肉附著：第六頁，共37頁。外側內側韌帶附著：第七頁，共37頁。頸叢淺支：第八頁，共37頁。鎖骨下：臂叢神經第九頁，共37頁。鎖骨骨折是常見上肢骨折之一。鎖骨細長，部位表淺，易受暴力而發(fā)生骨折，又由于其解剖上的特點，以及不同橫切面的不同形態(tài)，因此在兩個彎曲處的中1／3極易發(fā)生骨折，故在臨床上常多見該類型的骨折，而幼年患者尤為多見。第十頁，共37頁。胸骨（內側）端肩峰（外側）端內1/3中1/3外1/3三角形橢圓形扁平狀第十一頁，共37頁。二、病因病理⒈間接暴力或直接暴力均可引起鎖骨骨折，但以間接暴力較多見。⒉間接暴力引起的骨折多發(fā)生于中外1/3處，骨折呈斜形或橫斷形，近端向后上方移位，遠端向下移位，兩骨折端重迭。鎖骨骨折的典型X線表現第十二頁，共37頁。3.幼兒骨質柔韌，多為青枝骨折，骨膜仍保持聯(lián)系。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折端往往向上成角，狀如弩弓（如右圖）。4.骨折片向下向后移位時，可壓迫或刺傷鎖骨下的重要組織，造成血管、神經損傷或血、氣胸。5.鎖骨內1/3骨折少見，多為直接暴力造成，骨折端很移位。第十三頁，共37頁。

摔傷是鎖骨骨折的主要原因。以兒童最為多見，大約50%的鎖骨骨折發(fā)生于7歲以下的兒童。直接外力，如從前方打擊、撞擊鎖骨，或摔倒時肩部直接著地，均可造成鎖骨骨折。摔倒時手掌著地，外力通過前臂、上臂傳導至肩，再傳至鎖骨，遭受間接外力和剪切應力也可造成骨折。第十四頁，共37頁。骨折分型青枝型骨折：多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的FOU型橫斷型骨折：多見于成年人，骨折端可有典型的重疊，近段向后上方移位，遠端向前下方移位。粉碎性骨折：多為直接暴力引起，常于中1/3處有小骨片垂直移位。第十五頁，共37頁。骨折端移位情況近折端胸鎖乳突肌向上遠折端三角肌向下兩端鎖骨下肌短縮第十六頁，共37頁。三、診斷要點⒈外傷史；⒉傷后局部腫脹，疼痛，或有瘀斑，肩關節(jié)活動受限；3.骨折處異常隆起；4.移位骨折有畸形、骨擦音、異?；顒拥忍赜畜w征。第十七頁，共37頁。5.傷后特殊姿勢患肩下垂并向前、內傾斜，用健手托住患肘部，以減輕因上肢重量牽拉而引起的疼痛；頭部向患側傾斜，下頜偏向健側，使胸鎖乳突肌松弛而減少疼痛。鎖骨骨折特殊姿勢第十八頁，共37頁。6.患側鎖骨的X線正位片可明確骨折的部位、類型和移位方向。必要時加照健X線片，以資對比。7.幼兒鎖骨骨折常為青枝骨折，容易漏診；8.需及時注意檢查有無神經、血管的損傷。X線示骨折類型、移位方向第十九頁，共37頁。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據１.病史有局部直接暴力或間接暴力外傷史。２.體檢和輔助檢查ａ.局部有腫脹，壓痛，患肩活動受限，有時可捫及骨擦感或有骨擦音ｂ.Ｘ線片可明確骨折的部位、性質及其它合并情況（二）鑒別診斷鎖骨骨折診斷容易，但需要鑒別是創(chuàng)傷性或是病理性骨折，是否伴有肩鎖關節(jié)脫位、血氣胸、鎖骨下血管神經損傷等合并癥。第二十頁，共37頁。四、臨床表現１.癥狀和體征：局部畸形壓痛及腫脹，尤以骨折移位嚴重者特別明顯。鎖骨上、下窩變淺或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折處異常隆起，活動功能障礙。幼兒多為青枝骨折，局部畸形及腫脹不明顯，但活動上肢及壓迫鎖骨時，?？梢鸹純禾弁醇翱摁[。骨折端可隆起于皮下，壓痛明顯。嚴重的骨折移位可導致軟組織撕裂，出現皮下瘀斑，患側上肢不能自主用力上舉和后伸。２.典型體征：頭偏向患側以緩解胸鎖乳突肌的牽拉作用，同時用健側手托住前臂及肘部，以減少患肢重量牽拉引起骨折端移位的疼痛。第二十一頁，共37頁。五、治療原則：（一）保守治療：1.手法復位：按暴力作用的反方向進行。2.外固定：關節(jié)部位石膏外固定。（二）手術治療：

1.切開復位+鋼板螺釘內固定術2.閉合復位+經皮克氏針內固定術3.其他固定方法：可吸收釘，中空拉力螺釘第二十二頁，共37頁。五、治療

方法：㈠治療思路

鎖骨骨折的復位不必強求解剖復位。大多經非手術治療可以治愈，很少需要手術治療。㈡治療方法1.無移位或小兒青枝骨折用三角巾懸吊1～3周。2.有移位骨折應行手法復位、外固定。第二十三頁，共37頁。⑴整復方法

①體位患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰；②扳提術者以膝部頂住患者

背部正中，雙手握其兩肩外側向背部徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時骨折移位可改善，如有側方移位，可用捺正手法矯正。第二十四頁，共37頁。⑵固定方法①橫“8”字繃帶固定法：腋下墊以棉墊，用繃帶從傷側背部經肩上、前方繞過腋下至肩后，橫過背部，經對側肩上、前方繞過腋下，橫回背部至患側肩上、前方，如此包繞8～12層。橫“8”字繃帶固定法③擠按側方移位用擠按手法。第二十五頁，共37頁。②斜“8”字繃帶固定法

固定時兩腋墊以棉墊，用繃帶從患者傷側肩上經肩前方繞過腋下至肩后，回至肩上方，橫過胸前，繞過對側腋下，橫過背部，繞回至患側肩上、前方，如此反復包繞8～12層。斜“8”字繃帶固定法第二十六頁，共37頁。雙圈固定法③雙圈固定法

將事先準備好的2個固定圈分別套在兩側肩部，從背后拉緊固定圈，用短布帶將兩固定圈的后下部緊緊扎住。用另一短布帶松松扎住兩圈后上部，用一長布帶在胸前扎住兩圈前方。前面后面第二十七頁，共37頁。術前準備禁食禁水：

次日上午手術的患者，術前一天晚上10點開始禁食禁水。 次日下午手術患者，手術當天10點前可少量進食，10點以后禁食禁水。術前用藥：

無論安排何時手術，長期服用的高血壓、心臟病類藥均可在手術前用少量溫開水按時吞服，糖尿病藥根據護士指導。服裝：

手術當天患者更換寬松的衣褲，取下隨身的所有首飾，包括首飾、發(fā)夾、隱形眼鏡和活動假牙。第二十八頁，共37頁。術后指導臥位：全麻術后平臥6小時，神經阻滯麻醉平臥4小時后可換半臥位，患肢抬高20-30厘米。飲食：全麻術后6小時、神經阻滯麻醉術后4小時內禁食禁水，之后可進少量半流質或軟食，若無惡心、嘔吐癥狀者可正常飲食，避免辛辣刺激性食物。第二十九頁，共37頁。六、并發(fā)癥1.鎖骨下血管損傷2.臂叢神經損傷3.骨折延遲愈合或不愈合4.內固定松脫或斷裂5.肩關節(jié)功能受限6.創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎7.胸膜尖損傷致血氣胸8.傷口感染第三十頁，共37頁。七、護理主要護理問題：1.自理能力缺陷綜合征--與骨折肢體固定后活動或功能受限有關。2.疼痛--與創(chuàng)傷有關。3.知識缺乏--缺乏骨折后預防并發(fā)癥和康復鍛煉的相關知識。4.焦慮5.肢體腫脹6.有周圍血管神經功能障礙的危險7.感染的危險第三十一頁，共37頁。護理措施一.心理護理：講述疾病相關知識及介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二.臥倒時應選擇仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。三.固定后，注意觀察雙手和前臂的皮膚顏色是否有發(fā)白或青紫，有麻木感，是否有橈動脈搏動減弱或消失，如果有以上癥狀，表示有腋部神經血管受壓，應指導患者雙手叉腰，使雙肩盡量外展，后伸，如癥狀沒有緩解，立即報告值班醫(yī)生調整固定的松緊度，直至癥狀解除為止。第三十二頁，共37頁。護理措施四.緩解疼痛的方法：運用放松技術，轉移注意力，聽聽音樂，看看書或是和好朋友聊天。五.平臥時，患肢與心臟平行，坐或行走時，用三角巾懸吊患側上肢屈肘成90度直角，有利于靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。六.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況。第三十三頁，共37頁。康復鍛煉由于部位、嚴重程度、固定方法以及患者的骨質情況不同，鍛煉的方法也不同，骨折在堅強內固定的條件下，可盡早開始全面的功能鍛煉，若同時伴有軟組織損傷，一般需在軟組織初步修復后約3周，才能全面開始。愈合期（1-4）周：（1）保健體操，包括深呼吸、軀干和下肢運動（2）握拳，伸指，分指，腕屈伸、前臂內外旋等主動練習，幅度盡量大，逐漸增加用力程度。第二周增加捏小球，抗阻腕屈伸運動等，被動或助力的肩外展、旋轉運動。第三周加抗阻的肘屈伸與前臂內外旋，仰臥位，頭與肘支撐做挺胸練習。第三十四頁，共37頁。康復鍛煉

恢復期（4-8）周：骨質愈合，去除外固定后進入恢復期。（1）第1-2天，患肢用頸腕懸吊帶掛胸前，除上述練習外增加以下練習：站立位上體向患側側屈，做肩前后擺動;上體向患側側屈并略前傾，做肩內外擺動，努力增大外展與后伸的運動幅度。（2）第3-4天，開始做肩關節(jié)各方向和軸位的主動運動，助力運動和肩帶肌的抗阻練習。（3）第2周，增