陶飛228指南指導(dǎo)下碘對(duì)比劑應(yīng)用

陶飛醫(yī)藥信息顧問Mail：fei.tao@B優(yōu)維顯370＆優(yōu)維顯300第一頁(yè)，共32頁(yè)。54321小結(jié)術(shù)前預(yù)防—碘對(duì)比劑選擇及水化術(shù)后管理—遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)術(shù)中操作—碘對(duì)比劑限量序言目錄第二頁(yè)，共32頁(yè)。1序言第三頁(yè)，共32頁(yè)。中國(guó)心血管介入手術(shù)逐年增多

碘對(duì)比劑的應(yīng)用也隨之增長(zhǎng)2015年中國(guó)冠心病介入總病例數(shù)已達(dá)567583例，其中約90%采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路%51.51%76.12%82.35%86.01%88.41%89.45%橈動(dòng)脈徑路比例(%)中國(guó)心血管報(bào)告2015橈動(dòng)脈是我國(guó)冠心病介入手術(shù)最主要的徑路第四頁(yè)，共32頁(yè)。經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入選擇的導(dǎo)管通常更細(xì)小，對(duì)碘對(duì)比劑應(yīng)用的要求也更高對(duì)臨床操作的要求更細(xì)的導(dǎo)管可能影響造影圖像質(zhì)量

4需綜合考慮導(dǎo)管管腔大小與注射推力和溫度、對(duì)比劑的理化特性（如碘濃度和粘度）等

5經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)外指南均推薦1-3相關(guān)并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短2選擇更為細(xì)小的指引導(dǎo)管3經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入特點(diǎn)和碘對(duì)比劑要求1.HamonM,etal.EAPCI/ESCConsensusdocumentontheradialapproachinpercutaneouscardiovascularinterventions.EuroIntervention.2013;8(11):1242-51.2.RaoSV,etal.BestPracticesforTransradialAngiographyandIntervention:aconsensusstatementfromSCAI.CatheterCardiovascInterv.2014;83(2):228-36.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,等.中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.4.周玉杰,等.經(jīng)橈動(dòng)脈4F導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性研究.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2012;20(1):24-27.5.ZhangJJ,etal.Effectsofviscosityonpowerandhandinjectionofiso-osmolariodinatedcontrastmediathroughthincatheters.ActaRadiol.2016;57(5):557-64.第五頁(yè)，共32頁(yè)。第一代第二代第三代無機(jī)碘單碘雙碘有機(jī)碘對(duì)比劑三碘1895倫琴發(fā)現(xiàn)X線泛影葡胺1954碘克酸1978碘海醇1982碘帕醇1981碘佛醇1988碘普羅胺1985碘曲侖1988碘克沙醇1993與離子高滲碘對(duì)比劑（HOCM）相比，優(yōu)維顯碘普羅胺等非離子低滲碘對(duì)比劑（LOCM）

的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，整體發(fā)生率為3.13%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.04%2

碘對(duì)比劑發(fā)展歷程

以三碘苯環(huán)為核心基團(tuán)的非離子碘對(duì)比劑的時(shí)代1InterventCardiolClin.2014;(3):333–339Katayama.Radiology1990;175:621-628離子型非離子型高滲低滲等滲？第六頁(yè)，共32頁(yè)。010203術(shù)前評(píng)估良好的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理對(duì)于心血管介入治療極其重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都有可能影響手術(shù)成功率及患者預(yù)后碘對(duì)比劑的合理選擇與應(yīng)用是其中很重要的一環(huán)合理應(yīng)用碘對(duì)比劑

心血管介入治療圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估治療方案規(guī)劃合并癥管理碘對(duì)比劑選擇水化……術(shù)中造影限制碘對(duì)比劑用量預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理藥物不良反應(yīng)……術(shù)后治療并發(fā)癥處理處理藥物不良反應(yīng)……第七頁(yè)，共32頁(yè)。2術(shù)前預(yù)防—碘對(duì)比劑選擇及水化第八頁(yè)，共32頁(yè)。2007年

推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑2014年

推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑2015年

推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑推薦患者使用非離子型低滲或等滲碘對(duì)比劑，不推薦使用離子型高滲對(duì)比劑碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)陳韻岱陳紀(jì)言傅國(guó)勝杜志民方全崔連群李浪黎輝王建安王海昌萬征徐亞偉崔勇葛均波代表《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》專家組心血管領(lǐng)域權(quán)威指南

推薦使用非離子低滲或等滲碘對(duì)比劑第九頁(yè)，共32頁(yè)。其它領(lǐng)域的國(guó)際權(quán)威指南也做出了相同的推薦2013美國(guó)放射學(xué)會(huì)2011歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)2014加拿大放射學(xué)家協(xié)會(huì)2013腎臟學(xué)會(huì)、英國(guó)心血管介入學(xué)會(huì)、皇家放射科學(xué)院2012美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)、心血管造影和介入學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2010亞洲心血管成像學(xué)會(huì)推薦提議在有CIN風(fēng)險(xiǎn)因素患者中使用低滲或等滲對(duì)比劑。研究顯示，等滲對(duì)比劑碘克沙醇的CIN發(fā)生率并不優(yōu)于低滲對(duì)比劑。2009年一項(xiàng)納入25個(gè)臨床研究的薈萃分析顯示，碘克沙醇和低滲對(duì)比劑在靜脈注射CIN發(fā)生率方面無差異大型研究和薈萃分析均顯示碘克沙醇和多數(shù)低滲對(duì)比劑間無顯著差異?，F(xiàn)在，加拿大放射學(xué)家學(xué)會(huì)推薦，在GFR<45ml/min的靜脈注射患者和GFR<60ml/min的動(dòng)脈注射患者中使用等滲或低滲對(duì)比劑輕、中、重度慢性腎功能不全患者，低滲或等滲對(duì)比劑推薦劑量<350ml或4ml/kg我們建議：在有對(duì)比劑誘導(dǎo)急性腎損傷危險(xiǎn)因素患者，盡可能最低劑量使用低滲或等滲對(duì)比劑對(duì)比劑劑量應(yīng)當(dāng)最小化，應(yīng)當(dāng)使用低滲或等滲對(duì)比劑推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑MrukB,etal.PolJRadiol.2016Apr11;81:157-65皆推薦使用低滲或等滲對(duì)比劑第十頁(yè)，共32頁(yè)。對(duì)比劑腎?。–IN）

對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CIAKI）

心血管介入碘對(duì)比劑選擇爭(zhēng)論的“開始”一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6%-2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5%-13.0%高風(fēng)險(xiǎn)人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)40%-50%1.RMehran,ENikolsky.KidneyInternational(2006)69,S11–S152.Katzberg&Barrett,Radiology2007;243:622-6283.WeisbordSDetal,ClinJAmSocNephrol2008;3:1274-12814.CatheterizationandCardiovascularInterventions75:S15–S20(2010)5.EurRadiol9:1602–1613在缺乏其他病因的情況下，于血管內(nèi)注射對(duì)比劑后3天內(nèi)出現(xiàn)腎功能受損（血清肌酐較基線值升高超過25%或44μmol/L）的情形CIAKI是繼手術(shù)和低血壓之后造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%第十一頁(yè)，共32頁(yè)。多項(xiàng)臨床研究證明：

低滲和等滲對(duì)比劑CIAKI風(fēng)險(xiǎn)沒有差異1.AnnInternMed.2016;164:417-424.2.Rudnicketal.AHJ20083.Laskey,Aspelinetal.AHJ2009傾向低滲傾向等滲2016最新薈萃分析1第十二頁(yè)，共32頁(yè)。CIAKI對(duì)碘對(duì)比劑選擇的影響

ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對(duì)CKD患者做出如下推薦因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究和證據(jù)表明：等滲對(duì)比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對(duì)比劑相當(dāng)1.AnnInternMed.2016;164:417-424.2.Rudnicketal.AHJ20083.Laskey,Aspelinetal.AHJ2009低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑均可使用推薦等滲對(duì)比劑刪除碘對(duì)比劑推薦，轉(zhuǎn)而關(guān)注水化和碘對(duì)比劑限量200720092011第十三頁(yè)，共32頁(yè)。DIRECT研究

低滲與等滲對(duì)比劑CIAKI無差別

DIRECT研究(n=562)：至今規(guī)模最大的CIAKI研究1/2841/27800.51.0碘克沙醇碘普羅胺CIAKI的發(fā)生率（%）對(duì)比劑類型CIAKI定義：增幅>50%R(風(fēng)險(xiǎn))RIFLEp

=0.99如果嚴(yán)格進(jìn)行水化，則在導(dǎo)管室接受冠脈介入診療的腎功能損害患者的CIAKI發(fā)生率低。

碘普羅胺與等滲對(duì)比劑（碘克沙醇）之間無差異。Chenetal.EuroIntervention2012第十四頁(yè)，共32頁(yè)。多個(gè)國(guó)際指南指出：

水化是降低CIAKI的重要策略EurHeartJ.2007l;28(13):1598-660EuropeanHeartJournal(2007)28,1598-1660Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南

Hydrationpriortoandfollowingangiographyand/orangioplastyisthestrategythathasbeenshowntohavethegreatestimpactinreducingtheriskofCIN.2015歐洲ESC非ST抬高ACS指南：推薦用等張鹽水水化2010ACR:對(duì)比劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分水化2014美國(guó)AHA非ST抬高ACS指南：對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的降低依賴于減少用量和充分水化2007年ESC指南:水化對(duì)于降低造影劑腎病具有最大的影響，是減少造影劑腎病的重要策略2007第十五頁(yè)，共32頁(yè)。水化是有效預(yù)防或減少CIAKI發(fā)生的方法1.Balemansetal.Radiology20122.Chenetal.EuroIntervention2012DIRECT研究也指出：

中高?；颊撸踖GFR<60ml/(min·1.73m2)］更應(yīng)注意充分水化2N=214N=227N=227N=276前瞻性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)水化后，顯著減少患者CIAKI發(fā)生率1CIAKI發(fā)生率（%）第十六頁(yè)，共32頁(yè)。ESUR指南9.0推薦兩種水化方案1.ESURGuidelinesversion.ESURContrastMediaSafetyCommittee.2012.2.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)

方案一在對(duì)比劑注射之前6～12h和之后12～24h以1.0ml/（kg·h）的速度靜脈輸注生理鹽水，對(duì)心力衰竭患者減半量

方案二在對(duì)比劑注射之前1h以3ml/（kg·h）靜脈輸注1.25%碳酸氫鈉，在注射之后以1ml/（kg·h）繼續(xù)靜脈輸注1.25%碳酸氫鈉6h第十七頁(yè)，共32頁(yè)。3術(shù)中操作—碘對(duì)比劑限量第十八頁(yè)，共32頁(yè)。心血管指南和共識(shí)推薦

預(yù)防CIAKI的另一重要策略是碘對(duì)比劑限量<350ml，或<4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR<3.41.EuropeanHeartJournal(2014)35,2541–26192.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)對(duì)比劑用量應(yīng)該最小化2011《ACCF/AHA/SCAI的PCI治療指南》指出，在肌酐清除率＜60ml/min的慢性腎病患者中，碘對(duì)比劑的使用劑量應(yīng)該最小化（ClassI，B）對(duì)比劑最大使用劑量為3.7倍肌酐清除率。2014中國(guó)共識(shí)：碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa

計(jì)算公式：［5ml×

體重（kg）/

血清肌酐(mg/dl）］（不超過300ml）2014ESC/EACTS關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南

第十九頁(yè)，共32頁(yè)。對(duì)比劑限量可顯著降低CIAKI的發(fā)生率CIAKI發(fā)生率（%）Cigarroa等人對(duì)115例行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的腎功能不全患者進(jìn)行研究，小于或等于限量者，CIAKI的發(fā)生率為2%，超過限量者，CI-AKI的發(fā)生率為21%(p<0.001)，顯示對(duì)比劑用量應(yīng)視為危險(xiǎn)因素AmJMed.

1989Jun;86(6Pt1):649-52.CIAKI發(fā)生率第二十頁(yè)，共32頁(yè)。高濃度低粘度的碘對(duì)比劑能夠保證心血管介入操作的圖像質(zhì)量和靈活性在對(duì)比劑限量的大前提下

高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入1.HamonM,etal.EAPCI/ESCConsensusdocumentontheradialapproachinpercutaneouscardiovascularinterventions.EuroIntervention.2013;8(11):1242-51.2.RaoSV,etal.BestPracticesforTransradialAngiographyandIntervention:aconsensusstatementfromSCAI.CatheterCardiovascInterv.2014;83(2):228-36.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,等.中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016).中華心血管病雜志.2016;44(5):382-400.4.周玉杰,等.經(jīng)橈動(dòng)脈4F導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性研究.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2012;20(1):24-27.5.ZhangJJ,etal.Effectsofviscosityonpowerandhandinjectionofiso-osmolariodinatedcontrastmediathroughthincatheters.ActaRadiol.2016;57(5):557-64.對(duì)臨床操作的要求更細(xì)的導(dǎo)管可能影響造影圖像質(zhì)量

4需綜合考慮導(dǎo)管管腔大小與注射推力和溫度、對(duì)比劑的理化特性（如碘濃度和粘度）等

5經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)外指南均推薦1-3相關(guān)并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短2選擇更為細(xì)小的指引導(dǎo)管3第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入

——高濃度顯影效果更好SettyBN,etal.JComputAssistTomogr.2006;30:818-822血管內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)的碘含量（mgI/s，碘注射率即IDR）越高，血管顯影越好IDR（mgI/s）=碘對(duì)比劑濃度（mgI/ml）×對(duì)比劑注射速率（ml/s）在相同注射速率下，對(duì)比劑含碘濃度越高，血管顯影效果越好若想取得相同血管顯影效果，使用高濃度碘對(duì)比劑可采用較低的對(duì)比劑注射速率，減輕對(duì)患者血管壁和支架內(nèi)壁的壓力300mgI/mL（n=50）98mL370mgI/mL（n=50）80mL1.主動(dòng)脈（HU）153±42.肺動(dòng)脈（HU）147±103.上腔靜脈（HU）155±271.主動(dòng)脈（HU）216±202.肺動(dòng)脈（HU）208±203.上腔靜脈（HU）299±72第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。高濃度低粘度的碘對(duì)比劑更適合經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入

——低粘度更易于操作VoeltzMD,etal.JInvasiveCardiol.2007Mar;19(3):1A-9A.Fr是導(dǎo)管直徑的單位，為英文French的簡(jiǎn)寫注射壓力（psi）4FrLOCM4Fr

IOCM5Fr

LOCM5Fr

IOCM6Fr

LOCM6Fr

IOCMp＜0.0001p＜0.0001p＜0.0001粘度越低，手動(dòng)推注對(duì)比劑越容易，更容易精細(xì)化腔內(nèi)介入操作，在更細(xì)的導(dǎo)管內(nèi)注射更容易在更細(xì)導(dǎo)管內(nèi)操作時(shí)，粘度越低，注射壓力越小，則更容易調(diào)整流速來保證圖像質(zhì)量第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。4術(shù)后管理—遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。ESUR指南指出IOCM的遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率高皮膚反應(yīng)類型與其它藥疹類似，最常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢。大多數(shù)皮膚反應(yīng)為輕度至中度，而且為自限性。在血管內(nèi)注射碘對(duì)比劑后1小時(shí)至1周期間發(fā)生的反應(yīng)，定義為對(duì)比劑遲發(fā)性不良反應(yīng)遲發(fā)性不良反應(yīng)的定義遲發(fā)性不良反應(yīng)大多數(shù)為遲發(fā)性皮膚不良反應(yīng)2014歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南第9版——遲發(fā)皮膚反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素：使用非離子型二聚體碘對(duì)比劑非離子等滲碘曲侖因遲發(fā)不良反應(yīng)的原因在全球范圍停止銷售皮疹(軀干)皮疹(下肢)皮疹愈合后留下的疤痕第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。2014中國(guó)共識(shí)一些證據(jù)表明與非離子型單體對(duì)比劑相比，等滲雙聚體對(duì)比劑引起的遲發(fā)型皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率較高1各大指南關(guān)注等滲對(duì)比劑的遲發(fā)性不良反應(yīng)遲發(fā)皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一是：使用非離子型二聚體碘對(duì)比劑22015ESUR對(duì)比劑指南9.0證據(jù)表明：等滲雙聚體碘克沙醇的遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他低滲對(duì)比劑32016ACR對(duì)比劑指南第10.2版1.陳韻岱,等.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2014;22(6):341-348.2.2015ESUR9.0ContrastMediaGuidelines3.ACRCommitteeonDrugsandContrastMedia.ACRManualonContrastMedia.Version10.2.2016.第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。等滲對(duì)比劑遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于低滲對(duì)比劑（n=619）（n=644）（n=738）遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率（%）P<0.00011.SuttonAGC,etal.AmHeartJ.2001;141:677-832.GharekhanlooF,etal.