魏國士-高血脂藥物分類與應(yīng)用-2

血脂異常治療原則1.臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療；2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者<2.6mmol/L；中危和低危者<3.4mmol/L?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年）》第一頁，共73頁。血脂異常治療原則4.LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，仍應(yīng)降低30%左右。5.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年）》第二頁，共73頁。調(diào)脂藥物治療他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年）》第三頁，共73頁。高脂血癥治療藥物分類⑴主要降低膽固醇的藥物；⑵主要降低TG的藥物；其中部分調(diào)脂藥物既能降低膽固醇，又能降低TG；對于嚴(yán)重的高脂血癥，常需多種調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。第四頁，共73頁。一、主要降低膽固醇的藥物作用機制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收；包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等。第五頁，共73頁。HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）藥理作用

競爭性的抑制膽固醇合成過程中限速酶（HMG-CoA還原酶）活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。第六頁，共73頁。應(yīng)用：適用于高膽固醇(TC)血癥、混合性高脂血癥及ASCVD患者；為冠心病的二級預(yù)防和治療的首選藥；既能有效防止動脈粥樣硬化，又可降低心肌梗塞與中風(fēng)發(fā)生率。

HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）第七頁，共73頁。國內(nèi)上市的藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他??；不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6％，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”；HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）第八頁，共73頁?？稍谌魏螘r間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增多。取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用，停用有可能增加心血管事件的發(fā)生率。如果發(fā)生不良反應(yīng)，可換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等方法處理。HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）第九頁，共73頁。第十頁，共73頁。第十一頁，共73頁。血脂康膠囊：調(diào)脂中藥，但其調(diào)脂機制與他汀類似，由特制紅曲加入稻米生物發(fā)酵精制而成，主要成份為13種天然復(fù)合他汀，系無晶型結(jié)構(gòu)的洛伐他汀及其同類物。常用劑量為0.6g，2次/d。中國冠心病二級預(yù)防研究（CCSPS）及其他臨床研究證實，血脂康膠囊能夠降低膽固醇，并顯著降低冠心病患者總死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件發(fā)生率，不良反應(yīng)少。第十二頁，共73頁。絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者；不良反應(yīng)第十三頁，共73頁。1.肝功能異常：主要為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%-3.0%，呈劑量依賴性；ALT和/或AST升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。不良反應(yīng)第十四頁，共73頁。2.相關(guān)肌肉不良反應(yīng)：肌痛、肌炎和橫紋肌溶解；患者有肌肉不適和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。3.糖尿?。喊l(fā)生率約10%-12%，對心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅持服用此類藥物。不良反應(yīng)第十五頁，共73頁。4.其他：一過性認(rèn)知功能異常、頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。不良反應(yīng)第十六頁，共73頁。膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收；一般與他汀藥物聯(lián)用；推薦劑量為10mg/d；安全性和耐受性良好，其不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀；與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。第十七頁，共73頁。普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除；常用劑量為每次0.5g，2次/d；常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；極為少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。第十八頁，共73頁。膽酸螯合劑（樹脂類）藥理作用：阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收；與他汀類聯(lián)用，可明顯提高調(diào)脂療效。第十九頁，共73頁。

不良反應(yīng)：

消化道不良反應(yīng)：如惡心、厭食、便秘，大劑量時可致脂肪痢。干擾其他藥物吸收。（葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、維生素等）；絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5mmol/L（400mg/dl）。膽酸螯合劑（樹脂類）第二十頁，共73頁。主要藥物品種考來烯胺（消膽胺），每次5g，3次/d；考來替泊（降膽寧），每次5g，3次/d；考來維侖，每次1.875g，2次/d。膽酸螯合劑（樹脂類）第二十一頁，共73頁。脂必泰是一種紅曲與中藥（山渣、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑。常用劑量為每次，2次/d，具有輕中度降低膽固醇作用。該藥的不良反應(yīng)少見。多廿烷醇是從甘蔗蠟中提純的一種含有8種高級脂肪伯醇的混合物，常用劑量為10-20mg/d，調(diào)脂作用起效慢，不良反應(yīng)少見。其他調(diào)脂藥第二十二頁，共73頁。二、主要降低TG的藥物貝特類煙酸類高純度魚油制劑第二十三頁，共73頁。苯氧芳酸類（貝特類）

通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平；使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術(shù)為主；對心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中無明顯影響。第二十四頁，共73頁。應(yīng)用：適應(yīng)于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。能降低心肌梗死后存活的年輕病人冠心病事件的發(fā)生率。苯氧芳酸類（貝特類）第二十五頁，共73頁。主要藥物品種非諾貝特片，每次0.1g，3次/d；微?；侵Z貝特，每次0.2g/次，l次/d；吉非貝齊每次0.6g，2次/d；苯扎貝特每次0.2g，3次/d苯氧芳酸類（貝特類）第二十六頁，共73頁。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)皮疹血白細(xì)胞減少一過性轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高長期服用本類藥應(yīng)監(jiān)測肝腎功能苯氧芳酸類（貝特類）第二十七頁，共73頁。煙酸類（維生素B3）大劑量時具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用；調(diào)脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感脂酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。第二十八頁，共73頁。應(yīng)用：早期臨床試驗結(jié)果薈萃分析發(fā)現(xiàn)，煙酸無論是單用還是與其他調(diào)脂藥物合用均可改善心血管預(yù)后，心血管事件減少34%，冠狀動脈事件減少25%。由于在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無心血管保護(hù)作用，歐美多國已將煙酸類藥物淡出調(diào)脂藥物市場。煙酸類（維生素B3）第二十九頁，共73頁。主要藥物品種煙酸，常用量100mg/次，3次/d阿昔莫司（氧甲吡嗪）常用量250mg/次，3次/d第三十頁，共73頁。不良反應(yīng)面部潮紅、瘙癢（最常見）胃腸道癥狀偶發(fā)肝功能損害高尿酸血癥高血糖，糖尿病患者一般不宜用慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用煙酸類（維生素B3）第三十一頁，共73頁。魚油主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸，主要為α-亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）；作用機制：⑴促進(jìn)中性或酸性膽固醇自糞排出，抑制肝內(nèi)脂質(zhì)及脂蛋白合成，降低甘油三酯、LDL、VLDL，增加HDL；⑵參與花生四烯酸代謝，生成前列腺素類化合物PGI3及TXA3，、舒張血管、抗血小板聚集和抗血栓?？捎糜诟咧鞍籽Y、動脈粥樣硬化、冠心病。高純度魚油制劑第三十二頁，共73頁。第三十三頁，共73頁。三、新型調(diào)脂藥物微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑載脂蛋白B100合成抑制劑前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制劑第三十四頁，共73頁。洛美他派（lomitapide，商品名為Juxtapid）于2012年由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，主要用于治療HoFH（純合子型家族性高膽固醇血癥）?？墒筁DL-C降低約40%。該藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或脂肪肝。微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑第三十五頁，共73頁。米泊美生（mipomersen）是第2代反義寡核苷酸，2013年FDA批準(zhǔn)可單獨或與其他調(diào)脂藥聯(lián)合用于治療HoFH。作用機制是針對ApoB信使核糖核酸（mRNA）轉(zhuǎn)錄的反義寡核苷酸，減少VLDL的生成和分泌，降低LDL-C水平，可使LDL-C降低25%。該藥最常見的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)，包括局部紅疹、腫脹、瘙癢、疼痛，絕大多數(shù)不良反應(yīng)屬于輕中度。載脂蛋白B100合成抑制劑第三十六頁，共73頁。PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL-C的清除。通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9抑制劑以PCSK9單克隆抗體發(fā)展最為迅速，其中alirocumab、evolocumab和bococizumab研究較多。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制劑第三十七頁，共73頁。研究結(jié)果顯示PCSK9抑制劑無論單獨應(yīng)用或與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用均明顯降低血清LDL-C水平，同時可改善其他血脂指標(biāo)，包括HDL-C，Lp（a）等。歐盟醫(yī)管局和美國FDA已批準(zhǔn)evolocumab與alirocumab兩種注射型PCSK9抑制劑上市。初步臨床研究結(jié)果表明，該藥可使LDL-C降低40%-70%，并可減少心血管事件。至今尚無嚴(yán)重或危及生命的不良反應(yīng)報道。國內(nèi)尚處于臨床試驗階段。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制劑第三十八頁，共73頁。四、調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢；優(yōu)勢在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率；由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調(diào)脂藥組成；針對調(diào)脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案第三十九頁，共73頁。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。多項臨床試驗觀察到依折麥布與不同種類他汀聯(lián)用有良好的調(diào)脂效果。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用第四十頁，共73頁。兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。由于他汀類和貝特類藥物代謝途徑相似，均有潛在損傷肝功能的可能，并有發(fā)生肌炎和肌病的危險，合用時發(fā)生不良反應(yīng)的機會增多，因此，他汀類和貝特類藥物聯(lián)合用藥的安全性應(yīng)高度重視。他汀與貝特聯(lián)合應(yīng)用第四十一頁，共73頁。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，開始合用時宜用小劑量，采取晨服貝特類藥物、晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監(jiān)測肌酶和肝酶，如無不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。他汀與貝特聯(lián)合應(yīng)用第四十二頁，共73頁。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用已成為歐美國家治療嚴(yán)重血脂異常尤其是FH患者的聯(lián)合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達(dá)標(biāo)率。FH尤其是HoFH患者，經(jīng)生活方式加最大劑量調(diào)脂藥物（如他汀+依折麥布）治療，LDL-C水平仍＞2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑，組成不同作用機制調(diào)脂藥物的三聯(lián)合用。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用第四十三頁，共73頁。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用已成為歐美國家治療嚴(yán)重血脂異常尤其是FH患者的聯(lián)合方式，可較任何單一的藥物治療帶來更大程度的LDL-C水平下降，提高達(dá)標(biāo)率。FH尤其是HoFH患者，經(jīng)生活方式加最大劑量調(diào)脂藥物（如他汀+依折麥布）治療，LDL-C水平仍＞2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑，組成不同作用機制調(diào)脂藥物的三聯(lián)合用。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用第四十四頁，共73頁。他汀與魚油制劑n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于治療混合型高脂血癥，且不增加各自的不良反應(yīng)。由于服用較大劑量n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應(yīng)用。此種聯(lián)合是否能夠減少心血管事件尚在探索中。他汀與n-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用第四十五頁，共73頁。五、特殊人群血脂異常的管理糖尿病高血壓代謝綜合征慢性腎臟疾?。–KD）家族性高膽固醇血癥（FH）卒中高齡老年人第四十六頁，共73頁。糖尿病糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。第四十七頁，共73頁。糖尿病根據(jù)心血管疾病危險程度確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。第四十八頁，共73頁。高血壓高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險程度確定調(diào)脂目標(biāo)值。調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療。第四十九頁，共73頁。高血壓研究結(jié)果提示，對于中等危險者，他汀類治療顯著降低總體人群的心血管事件；對于收縮壓＞143.5mmHg的亞組人群，他汀與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使心血管危險下降更為顯著。第五十頁，共73頁。代謝綜合征代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖、高血壓以及血脂異常集結(jié)發(fā)病的臨床征候群；特點是機體代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險因素在同一個體的組合，這些因素直接促進(jìn)ASCVD的發(fā)生，也增加2型糖尿病的發(fā)病危險。第五十一頁，共73頁。代謝綜合征基于我國人群的研究證據(jù)所制定的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下3項或更多：⑴中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；第五十二頁，共73頁。代謝綜合征⑵高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者；⑶高血壓：血壓≥130/85mmHg及（或）已確診為高血壓并治療者；⑷空腹TG≥1.7mmol/L；⑸空腹HDL-C＜1.0mmol/L。第五十三頁，共73頁。代謝綜合征代謝綜合征的主要防治目標(biāo)是預(yù)防ASCVD以及2型糖尿病，對已有ASCVD者要預(yù)防心血管事件再發(fā)；治療目標(biāo)是LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L。第五十四頁，共73頁。慢性腎臟疾?。–KD）CKD常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn)ASCVD的發(fā)生；在可耐受的前提下，推薦CKD患者應(yīng)接受他汀類治療；治療目標(biāo)：輕、中度CKD者LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血壓或糖尿病者LDL-C＜1.8mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。第五十五頁，共73頁。慢性腎臟疾?。–KD）推薦中等強度他汀類治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑；終末期腎?。‥SRD）和血透患者，需仔細(xì)評估降膽固醇治療的風(fēng)險和獲益，建議藥物選擇和LDL-C目標(biāo)個體化。第五十六頁，共73頁。慢性腎臟疾?。–KD）CKD患者是他汀類引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或腎小球濾過率（GFR）＜30ml/（min·1.732）時，并且發(fā)病風(fēng)險與他汀劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用；中等強度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；貝特類可升高肌酐水平，中重度CKD患者與他汀聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險。第五十七頁，共73頁。家族性高膽固醇血癥（FH）FH屬常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙，發(fā)生機制主要系LDL受體的功能性遺傳突變，少數(shù)是由于ApoB或PCSK9的功能突變產(chǎn)生，新近發(fā)現(xiàn)LDL受體調(diào)整蛋白基因突變也是其發(fā)生的原因之一；突出的臨床特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發(fā)冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐慕g痛）。第五十八頁，共73頁。家族性高膽固醇血癥（FH）臨床表型分為純合子型（HoFH）和雜合子型（HeFH），按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC水平常>8.5mmol/L，而HoFH的血清TC水平常＞13.5mmol/L；如果未經(jīng)治療，HeFH患者常常在年過40歲（男）或50歲（女）罹患心血管疾病，而HoFH則多于幼童時期就發(fā)生嚴(yán)重心血管疾病，其青年時期心血管疾病死亡率較非FH患者增高100倍以上。第五十九頁，共73頁。家族性高膽固醇血癥（FH）治療要點首先是所有FH患者均須采取全面的治療性生活方式改變：飲食、運動和行為習(xí)慣；同時強調(diào)防治其他危險因素，如高血壓和糖尿??；其次，F(xiàn)H患者從青少年起即應(yīng)開始長期堅持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險，治療的目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。第六十頁，共73頁。家族性高膽固醇血癥（FH）LDL受體低下的患者接受他汀類治療后LDL-C降低25%，而無LDL受體的患者僅降低15%；FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療；心血管疾病極高?；颊?，經(jīng)聯(lián)合調(diào)脂藥物治療，膽固醇水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，尤其是疾病處于進(jìn)展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。第六十一頁，共73頁。卒中對于非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類藥物長期治療，以減少卒中和心血管事件危險；有腦出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用他汀類藥物。第六十二頁，共73頁。卒中若患者基線LDL-C≥2.6mmol/L，他汀類藥物治療效果證據(jù)明確；而基線LDL-C＜2.6mmol/L時，目前尚缺乏臨床證據(jù)；顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標(biāo)值為LDL-C<1.8mmol/L。第六十三頁，共73頁。高齡老年人≥80歲高齡老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶。第六十四頁，共73頁。五、天然降血脂藥脂必妥：紅曲與山楂提取物，“中國他汀”藻酸雙酯鈉：海帶提取物ω-3脂肪酸：魚油制劑，如多烯康月見草油軟膠囊和蘇子油軟膠囊

絞股藍(lán)總皂甙第六十五頁，共73頁。脂必妥主要成份：紅曲功能主治：健脾消食、除濕袪痰、活血化瘀。用于脾瘀阻滯，癥見氣短，乏力，頭暈，頭痛，胸悶，腹脹，食少納呆等；高脂血癥；也可用于高脂血癥及動脈粥樣硬化引起的其他心腦血管疾病的輔助