卡氏肺孢子菌肺炎

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科魯植艷現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期三命名關(guān)于卡氏肺孢子菌(以前稱卡氏肺囊蟲，卡氏肺孢子菌等）（pneumocystiscarinii，PC）的生物學(xué)分類目前還存在一些爭議，以往大多數(shù)學(xué)者依據(jù)抗原蟲藥物對卡氏肺孢子菌有效和具有孢囊?滋養(yǎng)體兩種形態(tài),認(rèn)為卡氏肺菌應(yīng)屬于原蟲現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期三命名近年來分子真菌生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn):卡氏肺孢子菌線粒體的16s和5s核糖體RNA的核苷酸序列與真菌有更多的同源性?現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,根據(jù)編碼18SrRNA基因序列測定、線粒體基因測序以及后續(xù)的許多其他基因分析都闡明PC應(yīng)歸屬于真菌界?，F(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期三命名藥物研究證明,抗卡氏肺孢子菌的兩個關(guān)鍵靶酶即二氫葉還原酶和胸腺嘧啶合成酶的結(jié)構(gòu)與真菌相似，染色特性也類似真菌?2005年3月17日～21日中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會在福建廈門召開了“全國首屆深部真菌感染學(xué)術(shù)會議”，會上北京協(xié)和醫(yī)院感染科王愛霞指出，卡氏肺孢子菌是一種真菌，不是原蟲，應(yīng)更名為卡氏肺孢子菌。該菌感染者，稱卡氏肺孢子菌肺炎?，F(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期三卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）在美國，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的PCP被認(rèn)為是艾滋病標(biāo)志性疾病現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期三歷史第一次證明可引起人類疾病在1951年,由卡氏肺孢子菌引起的人類疾病被命名為Pneumocystisjiroveci，但并未引起人們的重視。60年代后，那些先天性免疫缺陷，惡性腫瘤化療、器官移植接受免疫劑治療后所引起的免疫缺陷也可能發(fā)生PCP。到了上世紀(jì)80年代，PCP可以在以前健康的沒有使用過免疫抑制劑的男性中發(fā)現(xiàn)，進而人們發(fā)現(xiàn)了艾滋病。現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期三1981年以來，卡氏肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機會性感染,是AIDS致死的主要原因。在美國、澳大利亞和歐洲，PCP作為艾滋病標(biāo)示性疾病，超過85%的HIV感染者一生都會受其影響；在非洲，尸檢發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期三生活史卡氏肺孢子菌為單細胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢子囊三個階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進行繁殖。現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)1.

流行型：主要發(fā)生于早產(chǎn)兒?營養(yǎng)不良的嬰幼兒,先天免疫缺陷的嬰幼兒。2.

散發(fā)型：現(xiàn)代艾滋病發(fā)病率高，繼發(fā)感染增多故又稱現(xiàn)代型，因發(fā)病與免疫功能低下有關(guān)也稱免疫抑制型?現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床特點呼吸困難、干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn)可伴有呼吸急促?鼻翼扇動和紫紺等,癥狀進行性加重,單純吸氧不能緩解,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%.體征較少,聽診多無異常.現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期三實驗室檢查痰液：通過對患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%～6%?現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期三導(dǎo)痰導(dǎo)痰可用Bigby法,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)氣霧劑來誘發(fā)刺激病人咳嗽來獲得痰液,再將標(biāo)本用2%的N—乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解劑)處理0.5～1小時后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片?染色鏡檢?研究顯示此誘導(dǎo)排痰法陽性率也僅為10%～15%。現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期三誘導(dǎo)排痰法的檢出率受多種因素影響，如痰標(biāo)本是否真正來自下呼吸道；痰標(biāo)本的濃縮、消化等處理程序是否規(guī)范；染色的方法；技術(shù)人員識別菌體的能力。盡管如此，誘導(dǎo)排痰仍不失為診斷PCP的一種初步、快速、有效的無創(chuàng)檢查方法。現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期三纖支鏡檢查此項檢查主要包括支氣管刷檢支氣管沖冼經(jīng)支氣管肺活檢支氣管肺泡灌洗液(BAL)

纖維支氣管鏡等項檢查診斷PCP具有較高的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)進行。現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期三經(jīng)皮膚肺穿刺活檢：可在電視透視或CT監(jiān)視下，選擇病變明顯部位進行，包括針刺活檢組織技術(shù)和針吸引術(shù)。優(yōu)點是獲取標(biāo)本的陽性較高,缺點是對病人均有一定的創(chuàng)傷性。開胸肺組織活檢:開胸肺活檢術(shù)能在直視下觀察肺組織的外觀，能選取病變明顯部位，因而是診斷率最高的一種?，F(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期三染色方法六胺銀染色法:主要用組織切片，痰液或BAL涂片。為檢查包囊的最好方法,包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形；②姬姆薩染色(Giemsastain)：主要用于BAL涂片、肺組織印片和呼吸道分泌物；③甲苯胺藍染色,包囊壁染成紫紅色,圓形或橢圓形,囊內(nèi)小體不著色。包囊周圍背景為淡藍色,易于區(qū)分,操作簡便、快速；④免疫熒光法(immunofluorescent):免疫熒光法可提高檢測痰液的敏感性,但對于BALF無優(yōu)勢?現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期三卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）

環(huán)六亞甲基四氨銀染色現(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期三卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）姬姆薩染色現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期三抗體檢測:常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗?間接熒光抗體試驗和免疫印跡實驗(Westblot,WB)檢測血清特異性抗體,陽性率多為50%-90%。可將PC或其粗提物作為抗原,采用多種免疫學(xué)方法檢測痰液、肺組織或血清中的抗體。現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期三抗體檢測價值由于PCP多見于免疫缺陷者,其產(chǎn)生抗體能力較低，而在健康人群中用免疫熒光法檢測,滴度≥1:40者占90%,抗體的檢測對卡氏肺孢子菌肺炎的早期診斷無應(yīng)用價值,檢測抗體只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查乳酸脫氫酶(LDH)對排除PCP有一定價值現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期三PCP病理當(dāng)人體由于獲得性免疫功能低下或缺陷時，卡氏肺孢子菌作為機會性感染病原體侵入AIDS患者肺部并主要停滯在肺泡間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)病理學(xué)改變?yōu)榉伍g質(zhì)充血、水腫、肺泡間隔增寬，病變肺體積增大，呈灰褐色，外形呈不規(guī)則結(jié)節(jié)或刺狀現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期三PCP早期影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)不典型浸潤，病變大多位于肺間質(zhì)內(nèi)，主要表現(xiàn)為肺紋理增多伴斑點狀或網(wǎng)狀改變，多存在于雙肺門周圍，此時易誤診為間質(zhì)性肺炎，但該表現(xiàn)出現(xiàn)時間較短，繼續(xù)觀察（3～4天后）可發(fā)展為典型性表現(xiàn)。5%～10%左右患者早期胸片可能表現(xiàn)為正?！，F(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期三PCP典型影像學(xué)表現(xiàn)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。分布特征：其網(wǎng)結(jié)節(jié)病變沿小葉中心分布?，F(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期三PCP典型影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)展特征：病變多以肺門發(fā)中心，逐漸向外帶擴散，最后成為彌漫性病變，Thomas報道病變也是以肺門為中心向外帶擴散。不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。此兩種變化特征可作為確診的重要依據(jù)現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期三空洞或囊性PCP片絮狀滲出性改變或肺實變，伴多發(fā)性肺囊腫，病變主要分布在雙側(cè)肺門周旁及雙側(cè)中、下肺野，雙肺可能不對稱，與金黃色葡萄球菌肺炎類似。大多數(shù)囊腫形成是因為肺實質(zhì)破壞，囊腫的大小不一可能與部分阻塞及活瓣作用有關(guān)。現(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期三空洞或囊性PCP病變中可能出現(xiàn)一些中到薄壁空洞肺組織被多發(fā)性氣囊或空洞代替其發(fā)生原因仍不清楚，也許可能使用AZT有關(guān)。這種類型感染常常是播散性疾病，常為早期表現(xiàn)。

現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期三此類病其組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，泡沫狀滲出物中含大量肺孢子菌。如出現(xiàn)厚壁空洞，常提示合并繼發(fā)性感染，特別是曲霉菌感染?，F(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期三彌漫型浸潤病變－卡氏肺孢子菌病肺炎女性31歲對稱分布兩下肺、肺門浸潤性實變和毛玻璃影現(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期三肺大泡和氣胸PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡和薄壁氣囊典型的出現(xiàn)在病變5-6天時，直徑從0.5cm到6cm,在肺炎好轉(zhuǎn)后可持續(xù)存在，超過6個月后可逐漸好轉(zhuǎn)。肺大泡常常是多發(fā)的，胸膜下破裂的大泡治療常是較為困難的。現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期三肺大泡和氣胸CT發(fā)現(xiàn)HIV感染者患PCP可能出現(xiàn)前縱隔及肺尖部大泡和自發(fā)性氣胸。觀察肺大泡和肺氣囊發(fā)展極為重要，因為它可以預(yù)示患者是否會出現(xiàn)氣胸（包括自發(fā)性和診斷及治療過程中出現(xiàn)的）。這種氣胸處理比較困難，因為患者缺乏自身修復(fù)機制，常需要外科進行胸膜修補術(shù)。現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期三空洞或空腔性病變－卡氏肺孢子菌病病男性48歲，咳嗽、氣短現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期三少見表現(xiàn)少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)某一肺段或肺葉均勻一致的實變影。PCP肺部一葉或一段出現(xiàn)肺實變較為罕見?，F(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期三局灶浸潤性病變－卡氏肺孢子菌病性肺炎現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期三鑒別診斷現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期三CD4淋巴細胞計數(shù)帶狀皰疹結(jié)核口腔念珠菌病肺孢子蟲肺炎食管念珠菌病帶狀皰疹弓形體隱球菌現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期三實變鑒別診斷均勻性實變除了診斷PCP外還應(yīng)考慮細菌性肺炎（如鏈球菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等）一些少見感染（如軍團菌、諾卡氏菌）局限性實變可能繼發(fā)于卡波氏肉瘤KS現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期三少見表現(xiàn)-結(jié)節(jié)影PCP感染肺部可出現(xiàn)邊緣不光滑1-2cm小結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)雙肺不對稱、也可能出現(xiàn)單肺、或首先累及上肺。最初的改變可能難以作出診斷，但邊緣清晰的網(wǎng)結(jié)節(jié)陰影一般不會發(fā)生變化，可作為診斷PCP的有力證據(jù)?，F(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期三結(jié)節(jié)影鑒別肺部非霍奇金淋巴瘤淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）巨細胞病毒感染（CMV）現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期三非霍奇金淋巴瘤肺部非霍奇金淋巴瘤出現(xiàn)的結(jié)節(jié)邊緣較PCP清晰，但鑒別診斷可能較為困難，淋巴瘤的病例比PCP更容易出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液。

現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期三淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）LIP主要發(fā)生在AIDS的孩子身上，它不象PCP一樣病情可迅速加重，常常是在PCP被排除后才考慮的。肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大常可以在LIP病例見到，PCP一般難以觀察到淋巴結(jié)腫大。現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期三CMVCMV肺炎好發(fā)于肺底，最常見的是雙側(cè)間質(zhì)浸潤性病變?毛玻璃樣改變，網(wǎng)狀改變或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤。這與PCP雙肺底及肺尖不多不受累明顯不同。薄層CT掃描表現(xiàn)：雙下基底段灶性實變或多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑常小5mm，也可見磨玻璃密度影?氣腔樣實變?CMV罕見肺部細胞病理改變，以致于CMV診斷通常是最后考慮的。現(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期三弧立性結(jié)節(jié)肺部弧立性結(jié)節(jié)極少在HIV陽性感染者出現(xiàn)，如出現(xiàn)可能是感染性肉芽腫,多不會是PCP。

現(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期三關(guān)于淋巴結(jié)腫大我院PCP患者均未發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，這可能PCP區(qū)別結(jié)核或KS重要影像學(xué)特征。淋巴結(jié)增大、胸腔積液在PCP病例中是非常罕見的，有人甚至認(rèn)為出現(xiàn)變種情況可能排除PCP?，F(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是68頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有77頁\編輯于星期三現(xiàn)在是70頁\一共有77頁\編輯于星期三治療后改變

如果診斷正確，PCP治療過程是穩(wěn)定，快速和有效的。在治療3-4