危重癥患者的血糖管理和護理7月

應(yīng)激性高血糖的概念

有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài);

無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖。

入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L。

ICU高血糖現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期三細(xì)胞因子抗調(diào)節(jié)激素其他因素應(yīng)激原作用下，糖的生成率超過糖的清除率

應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機制現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期三應(yīng)激胰島素分泌相對胰高血糖素／胰島素分泌失調(diào)（HPA）過度興奮促分解激素（糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等）糖異生肝糖原分解肌糖原分解糖的生成速率明顯大于糖的消耗抗調(diào)節(jié)激素的影響現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期三細(xì)胞因子的影響胰島素激活信號傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過程障礙,主要參與的細(xì)胞因子有TNF－α、IL-1、IL-6等,調(diào)節(jié)胰島素受體后信號的傳導(dǎo)肝臟胰島素耐受使葡萄糖轉(zhuǎn)運體功能下降胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運障礙外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降?，F(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期三其他因素的影響：長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關(guān)年齡也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率有關(guān)醫(yī)源性因素

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖的過多攝入血糖明顯現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期三應(yīng)激性高血糖的預(yù)后免疫功能易感性明顯增高降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺傷功能，損傷機體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加,微生物在高糖環(huán)境下迅速生長繁殖現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期三酸堿及電解質(zhì)細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會導(dǎo)致滲透性利尿，并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水

血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒抑制鎂在腎小管的吸收，使尿鎂排出過多，造成低鈣、低鎂血癥高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏障損害現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期三血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多。有資料顯示，在單器官功能不全時的死亡率為10%（2/20），2個器官功能不全時為38.1%（8/21），3個時為87.5%（7/8），4個及4個以上時為100%（3/3）。比較它們之間的血糖值時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升，提示血糖值在15mmol/L以上時病情兇險，是SIRS患者的致死因素之一?，F(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期三胰島素使用的適應(yīng)征—與WHO分類吻合2型糖尿病

1型糖尿病妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病口服藥失效急性并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況嚴(yán)重疾病，肝腎功能衰竭現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期三認(rèn)識一下胰島素結(jié)構(gòu)和作用機制作用分類作用時間：超短效、短效、中效、長效、預(yù)混來源：動物(?；蜇i)

、人現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期三胰島素的種類動物胰島素人胰島素現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期三胰島素結(jié)構(gòu)胰島素由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量5734道爾頓A鏈：21氨基酸：B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期三生物學(xué)作用促進葡萄糖進入肌肉和脂肪細(xì)胞促進葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原儲存在肝臟抑制肝臟內(nèi)的葡萄糖異生抑制脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸及肌肉釋放氨基酸腦對葡萄糖的攝取不需要胰島素現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期三諾和靈?R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射肌肉注射靜脈點滴無色澄清溶液起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時藥物的效用時間(小時)024246810121416182022短效人胰島素14現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期三諾和靈與動物胰島素的治療比較15用動物胰島素治療時改用諾和靈?三個月后9.1%6.05%0.9mmol/l7.4mmol/l37單位／日30單位／日110例5例糖化血紅蛋白空腹血糖每日劑量局部反應(yīng)摘自：朱禧星“諾和靈?人胰島素的生物利用度，有效性和安全性的研究”中國糖尿病雜志第5卷第2期現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期三強化胰島素治療1993年6月世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）”的報告中首先提出目的：比較胰島素強化治療和胰島素常規(guī)治療與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系胰島素強化治療的血糖控制目標(biāo)是使血糖接近正常水平空腹血糖3.9～6.1mmol/L，餐后2小時血糖小于11.1mmol/L清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白小于6.5％現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期三強化胰島素治療血糖控制目標(biāo)值：4.4～6.1mmol/L常規(guī)胰島素治療血糖控制目標(biāo)值：10mmol/L以下文獻報道，經(jīng)強化胰島素治療，血糖24h內(nèi)控制于4.4～6.1mmol/L的住院患者，在靜滴胰島素天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入住ICU天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率等均低于常規(guī)胰島素治療的患者現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期三根據(jù)DCTT（糖尿病并發(fā)癥及控制實驗），通過強化治療視網(wǎng)膜病變發(fā)生幾率減少76％腎病發(fā)生幾率減少56％神經(jīng)病變發(fā)生幾率減少60％心血管病變發(fā)生機率減少35％其他并發(fā)癥也可被有效遏制在整個強化治療過程中一個重要因素就是監(jiān)測血糖現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期三目前我科室胰島素治療現(xiàn)狀現(xiàn)本科室的胰島素治療仍為常規(guī)胰島素治療，即病人首次血糖在10mmol/L以上時開始使用胰島素靜脈泵入或推注胰島素用量在1～6u/h靜脈泵入平均一天測量血糖4～6次，最多者達到一天16次7月12日～7月19日的調(diào)查狀況顯示：現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期三7月12日～7月19日的調(diào)查狀況顯示：50%在院病人接受胰島素治療腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)血液凈化主要影響因素非糖尿病糖尿病現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期三

患者，女，59歲，于2008－6－12日因“不能言語伴咀嚼吞咽困難20天”入我院急診科。08-06-18日12：20患者突發(fā)顏面青紫，血氧下降,血氣分析示：I型呼吸衰竭，胸片提示雙肺感染,即予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入診斷：1、腦梗塞；2、2型糖尿病。入室時血糖為16.0mmol/L，入室第二日予胰島素1-4u/h靜脈泵注下維持在5.2-12.7mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎癥反應(yīng)重，予床邊百特CVVH。07-06日晚間21：15出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)過緊急處理后血糖恢復(fù)正常。07－07日10：00左右患者出現(xiàn)血壓下降，對血管活性藥物不敏感，經(jīng)搶救無效死亡。案例1現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期三血糖監(jiān)測不同部位的比較

監(jiān)測時間監(jiān)測部位07－06日21：1507－06日21：4507－07日03：0007－07日09：00末梢0.213.6動脈2.66.814.89.8百特A端9.4治療情況50％GS40ml無RI治療RI使用2－3uRI使用1－2u現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期三討論：怎樣選擇取樣部位？末梢、動靜脈血及血濾機濾器前取血處是否評估指末梢循環(huán)？末梢部位血運如何由血濾機上抽取標(biāo)本時有哪些注意事項？當(dāng)置換液快速進入體內(nèi)會出現(xiàn)血糖增高，怎么使用藥物對抗？是否認(rèn)真交接班?現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期三患者，男性，86歲，于2008－07－11日因“突發(fā)口齒不清，伴左側(cè)肢體無力五天”入院。初步診斷：1、腦梗死；2、高血壓?。?、2型糖尿??；4、冠心病。入室血糖為：15.9mmol/L,血糖在諾和靈胰島素2-4u/h持續(xù)靜脈泵入下波動于5.3-8.7mmol/L。第二日予能全力鼻飼行胃腸營養(yǎng)，血糖在諾和靈胰島素1-18u/h持續(xù)靜脈泵入下波動于5.4－16.8mmol/L.能全力使用第二天，血糖在諾和靈胰島素4-7u/h下波動于5.7—9.7mmol/L.近一周患者胰島素使用劑量為2-4u/h時血糖能夠維持在較理想的范圍。案例2現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期三能全力使用第一天

現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期三能全力使用第一天注：全天測血糖16次，胰島素用量1～18u/h,血糖波動于5.4～16.8mmol/L現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期三能全力使用第二天

現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期三能全力使用第二天

注：全天測血糖8次，胰島素用量4～7u/h,血糖波動于5.7～9.7mmol/L現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期三討論：患者血糖增高是患者本身原因還是人為干預(yù)？是否全面了解患者既往血糖控制情況？了解一個時間點的血糖情況和了解患者血糖波動趨勢誰更重要？是否清楚血糖波動較大對患者的影響？現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期三護理措施心理護理正確使用血糖儀保證血糖監(jiān)測值的準(zhǔn)確科學(xué)應(yīng)用檢測器材采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，手指柔軟處消毒措施正確：酒精能擴張毛細(xì)血管，避免使用采血方法合理：避免用力擠血和過分按摩，組織液流出現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期三提示采末稍血的部位：一般選取左手無名指，因為此處對患者拿取東西或進食等動作影響不大采血前請注意盡量在靜脈應(yīng)用胰島素泵的通路對側(cè)在操作前一定先跟患者解釋清楚，取得配合并注意無痛原則現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期三常見特殊影響末稍血糖監(jiān)測結(jié)果的因素手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度貧血、毒素現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期三胰島素強化治療中的護理胰島素的抽取和保存：將胰島素密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)保存，室溫下胰島素存放最長期限是1個月，胰島素及輸液瓶蓋用75％酒精消毒，因為胰島素是蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能會影響胰島素的活性劑量準(zhǔn)確：強化治療前嚴(yán)格進行三查七對，配置藥液用0.9％生理鹽水20ml＋短效胰島素20u/ml，配制成1u/ml的濃度管路通暢管道連接準(zhǔn)確，避免打折、管道不暢、銜接不良等造成胰島素注射的中斷，經(jīng)常檢查微量泵的性能現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期三使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑必須現(xiàn)配現(xiàn)用，不可放置時間過長，配置后冰箱保存（6h后失效）胰島素的配置量及濃度要準(zhǔn)確使用胰島素過程中遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖有病情變化時立刻匯報醫(yī)生，疑為低血糖時應(yīng)及時處理正確使用胰島素現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期三靜脈注射胰島素的劑量與速率患者對胰島素的靈敏胰島素抵抗?fàn)顩r如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L時，重新開始胰島素泵入，用量是先前的一半，達到目標(biāo)血糖范圍的低限時，維持量可在0.5～1u/h若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按3～6g增加1u胰島素來控制如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期三0.1u/kg/h靜脈泵入小劑量胰島素治療快速穩(wěn)定降血糖現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期三胰島素治療的不良反應(yīng)常見罕見

低血糖反應(yīng)胰島素性水腫眼屈光不正

2型肥胖病人體重增加

皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期三血糖監(jiān)測重視患者的基礎(chǔ)血糖和病情需要制定個體化方案初始調(diào)節(jié)血糖階段需要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化高血糖也是胰島素強化治療和維持治療的風(fēng)險之一胰島素強化治療的主要風(fēng)險——低血糖現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期三監(jiān)測的目標(biāo)保持血糖水平：6~8mmol/L可略高于正常水平現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期三監(jiān)測的步驟初始血糖每兩小時監(jiān)測一次，連續(xù)3～4次血糖在4.4～6.1mmol/L之間改為4小時一次如進行一些對血糖影響較大的治療時，應(yīng)在開始治療前半小時及開始治療后半小時，待連續(xù)3～4次血糖維持在4.4～7.7mmol/L，改為4小時一次現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期三有胃腸營養(yǎng)的或完全胃腸外營養(yǎng)及持續(xù)床邊血液濾過者，應(yīng)在治療前半小時測血糖一次并在治療后半小時再次測血糖注：這樣為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)，也是確保胰島素成功、安全使用極為重要的方面現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期三需要加測血糖的狀況初給靜脈應(yīng)用胰島素后0.5～1小時調(diào)整靜脈使用胰島素后0.5～1小時疑有低血糖立即加測持續(xù)靜脈推注胰島素用量較大時現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期三初給靜脈胰島素調(diào)整胰島素用量影響血糖波動的治療0.5～1小時復(fù)測血糖現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期三危險的并發(fā)癥——低血糖危險因素：糖的攝入不足使