醫(yī)院質(zhì)量管理體系

醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,也是醫(yī)院管理的永恒主題。這一觀念已經(jīng)被越來越多的醫(yī)院認(rèn)可并接受，成為醫(yī)院的管理信條。隨著市場經(jīng)濟體制地完善以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革地深入，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為醫(yī)院生存與發(fā)展的決定性因素。國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)，最明智的醫(yī)院戰(zhàn)略是質(zhì)量管理戰(zhàn)略。醫(yī)院的質(zhì)量觀念不僅包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，而且還包括醫(yī)院全局、全程、全員的質(zhì)量。質(zhì)量管理要從單純的醫(yī)療質(zhì)量,上升到全面質(zhì)量管理、質(zhì)量管理體系，再到醫(yī)院外部的質(zhì)量經(jīng)營。以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求發(fā)展,促使醫(yī)院采取更為先進的技術(shù)和手段，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對所有以質(zhì)量為目標(biāo)的影響因素的決策、控制、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)以及信息反饋和處理的全部管理過程。盡管醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心，是整體工作的集中表現(xiàn).但是,質(zhì)量管理并不等同于醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)院質(zhì)量管理是一項涉及各部門、科室和全體員工的綜合管理工作。廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)該是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的，包含醫(yī)院全部工作質(zhì)量的管理體系，也就是全面質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量通常是指通過病人機體反映出來的臨床診療技術(shù)、護理以及醫(yī)技工作等質(zhì)量特性的總稱。？主要醫(yī)療質(zhì)量特性包括診斷是否正確、及時、全面;治療是否及時、有效、徹底;療程長短;有無因醫(yī)護或其他不當(dāng)措施，給病人造成額外的痛苦、損害、感染等，其程度如何。？醫(yī)療質(zhì)量概念的確定原則傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念主要用醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)表示，比如診斷符合率、治愈率、病死率、無菌手術(shù)感染率、平均住院日、病床使用率、病床工作日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等等。上述統(tǒng)計指標(biāo)，并不能十分確切地反映醫(yī)療質(zhì)量水平，特別是以治愈率、病死率等疾病轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計為質(zhì)量指標(biāo)，很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界線。因此，有必要依據(jù)現(xiàn)代質(zhì)量觀進一步明確醫(yī)療質(zhì)量概念，其原則主要為:以病例為確認(rèn)醫(yī)療質(zhì)量的單元;按質(zhì)量單元將醫(yī)療質(zhì)量的基本特性包羅在質(zhì)量判定之內(nèi)；區(qū)分醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍，基本上將非質(zhì)量范圍的因素排除在質(zhì)量判斷之外；醫(yī)療質(zhì)量基本特性以預(yù)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為判斷依據(jù)；采用相應(yīng)的數(shù)據(jù)化方法。？醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的形成過程及其質(zhì)量結(jié)構(gòu)按照廣義的質(zhì)量概念，任何產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量都是經(jīng)過一個質(zhì)量形成過程產(chǎn)生的。就醫(yī)療質(zhì)量而言，它是醫(yī)療服務(wù)工作完成預(yù)定要求的屬性,主要包括:其一，醫(yī)療服務(wù)的時間特性：診治是否及時、療程長短、取得療效和康復(fù)效果的快慢；其二，效應(yīng)特性:醫(yī)療效果如何、達到預(yù)期療效的程度；其三，安全可靠性：毒副作用大小、有無意外傷害和痛苦、有無院內(nèi)感染和差錯事故.要取得好的醫(yī)療結(jié)果,必須依靠醫(yī)療服務(wù)過程中所有環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證，每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量各具特征.例如，檢診工作質(zhì)量（如醫(yī)生問診、查體工作的質(zhì)量、臨床生化等醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量、醫(yī)學(xué)圖像檢診質(zhì)量、病理檢診質(zhì)量等）、手術(shù)質(zhì)量、臨床處置質(zhì)量、藥劑工作和臨床藥學(xué)質(zhì)量等等。為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,還需進一步研究質(zhì)量保證的基本條件，也就是基礎(chǔ)質(zhì)量,醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)及其管理和利用的質(zhì)量。基礎(chǔ)質(zhì)量是由人員素質(zhì)、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、藥品物資等要素組合而成的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu).由此得知，醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)包括終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和基礎(chǔ)質(zhì)量，也稱為三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)。美國醫(yī)院管理專家Donabedian認(rèn)為，結(jié)構(gòu)?過程？結(jié)果是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的三部曲。表示醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)特征具有影響醫(yī)療服務(wù)過程的傾向，可以增高或降低各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量.同樣,醫(yī)療過程的變化，包括其質(zhì)量變動，也會影響醫(yī)療結(jié)果。醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）提出的一個質(zhì)量管理的新標(biāo)準(zhǔn).它是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系質(zhì)量管理體系是把各技術(shù)、人員和資源等因素綜合在一起，為達到共同的質(zhì)量目標(biāo)而相互配合的體系。質(zhì)量管理體系包括硬件、軟件兩部分。醫(yī)院進行質(zhì)量管理，首先要根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)需要，準(zhǔn)備必要條件（人員素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施等），設(shè)置相應(yīng)的工作機構(gòu)，確定需要開發(fā)的各項質(zhì)量活動（過程）.其次,分配工作職責(zé)，制定工作方法，具體由管理職責(zé)，資源管理，產(chǎn)品實現(xiàn)，測量、分析與改進四個過程構(gòu)成。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：?質(zhì)量控制質(zhì)量控制致力于滿足質(zhì)量要求，可以理解為:醫(yī)院質(zhì)量控制的目標(biāo)就是確保醫(yī)院的產(chǎn)品質(zhì)量能滿足患者、法律法規(guī)等各方面需求，如適用性、可靠性、安全性等.質(zhì)量控制范圍涉及到產(chǎn)品質(zhì)量形成過程中的各個環(huán)節(jié).任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,都會損害產(chǎn)品質(zhì)量.因此，質(zhì)量控制就是要控制質(zhì)量環(huán)的全部環(huán)節(jié)。質(zhì)量控制和質(zhì)量保證相互關(guān)聯(lián),在某些管理活動、技術(shù)活動中,質(zhì)量控制既可用于監(jiān)視質(zhì)量形成過程，又可為質(zhì)量保證提供證據(jù).?質(zhì)量保證質(zhì)量保證致力于保證人們相信醫(yī)院能夠滿足質(zhì)量要求，可以理解為：質(zhì)量保證是通過提供證據(jù)，側(cè)重于保證人們相信醫(yī)院能夠提供合格的質(zhì)量產(chǎn)品，而不是指具體的產(chǎn)品能否滿足技術(shù)規(guī)范。質(zhì)量保證是一種有目的、有計劃、有系統(tǒng)的質(zhì)量活動，需要確定證據(jù)的范圍、種類，提供證據(jù)的方式、方法和程序等等。根據(jù)目的不同，質(zhì)量保證可分為內(nèi)部質(zhì)量保證和外部質(zhì)量保證。內(nèi)部質(zhì)量保證是指向醫(yī)院內(nèi)部人員提供信任，使其相信醫(yī)院能夠提供合格的產(chǎn)品;外部質(zhì)量保證是指向患者或其他人員提供信任，使其相信醫(yī)院能夠提供合格的產(chǎn)品。醫(yī)院的質(zhì)量必須全面反映患者要求,如果質(zhì)量要求不全面,即使證據(jù)再詳細,產(chǎn)生的信任也是有折扣的。？持續(xù)質(zhì)量改進持續(xù)質(zhì)量改進是指增強滿足要求的循環(huán)活動.質(zhì)量改進是醫(yī)院長期堅持不懈的奮斗目標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量改進可持續(xù)地提高醫(yī)院工作效率，提高產(chǎn)品質(zhì)量，使患者持續(xù)地獲得由于質(zhì)量改進所帶來的增值效益。質(zhì)量改進是質(zhì)量管理體系的精髓、核心和最具活力的因子，代表著不斷進取、改進、完善，不滿足現(xiàn)狀、精益求精的創(chuàng)新精神.美國首先在醫(yī)療行業(yè)推行持續(xù)質(zhì)量改進.美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合委員會JCAHO)也提出了持續(xù)質(zhì)量改進的理念，以取代原先的質(zhì)量保證1992年，JCAHO正式將持續(xù)質(zhì)量改進列入醫(yī)療機構(gòu)評鑒.美國1996年的一項調(diào)查顯示，在781所醫(yī)療機構(gòu)中,有58。5%正在推行質(zhì)量改進活動,在尚未推行的醫(yī)療機構(gòu)中，有84.6％的計劃在下一年度推行.醫(yī)院采用國際標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營到20世紀(jì)，世界各國明顯加快了國際化進程,也開始采用統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)管理體系。我國把采用國際標(biāo)準(zhǔn)作為發(fā)展經(jīng)濟的一項重要政策.截至2002年初,我國采用國際標(biāo)準(zhǔn)的采標(biāo)率達43.7％.我國政府預(yù)計用5年的時間，要將國際標(biāo)準(zhǔn)采標(biāo)率提高到70％。？美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的發(fā)展1900年，美國成立了第一個官方護理協(xié)會，要求所有護理人員必須通過執(zhí)照考試。1918年，美國外科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化課程產(chǎn)生，設(shè)定了醫(yī)院設(shè)備、工作標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)來評估醫(yī)療質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)院進行質(zhì)量管理,為美國醫(yī)療質(zhì)量管理地進一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1952年，美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合委員會成立，接手醫(yī)院評鑒工作。JCAHO強調(diào)組織結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的重要性，認(rèn)為所有標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)合都會產(chǎn)生高質(zhì)量的醫(yī)療結(jié)果。1953年出版了第一份評鑒標(biāo)準(zhǔn)手冊。1965年，美國《老年健康保險法》頒布,政府成為醫(yī)療服務(wù)的最大買主。政府為監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)定只有經(jīng)過JCAHO評定合格的,才有資格成為官方醫(yī)療保險的簽約對象.從此,接受JCAHO評鑒的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量越來越多.1970年,因為醫(yī)療費用增加，醫(yī)院紛紛成立專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織,來控制醫(yī)療成本.1972年,美國《公共衛(wèi)生法》規(guī)定，醫(yī)院必須成立質(zhì)量保證與醫(yī)療評估部門，控制醫(yī)療質(zhì)量。JCAHO也在70年代后期將質(zhì)量保證列入評鑒項目，這便是美國醫(yī)療質(zhì)量保證的緣起。至80年代，質(zhì)量保證已在美國醫(yī)療界普遍施行，民眾也把醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量作為選擇醫(yī)院時的參考。1987年,美國實施國家示范計劃初期，借助工業(yè)界的成功經(jīng)驗，將全面質(zhì)量管理引進醫(yī)療界。首先成立了非臨床流程小組，如資訊系統(tǒng)、出入院手續(xù)、人力調(diào)配等,重點是行政部門的改善.因為非臨床流程改善類似于工業(yè)界的質(zhì)量改善，容易推動，成果也容易彰顯，所以先行實施。到1990年,示范計劃擴展至臨床工作，并成立了臨床改善小組，成員包括醫(yī)師、護士長及醫(yī)療單位主管，最后擴展到全體員工。1993年始,由于國家示范計劃的成功，許多美國醫(yī)院開始采用質(zhì)量管理來推進醫(yī)院工作。醫(yī)療質(zhì)量從早期質(zhì)量控制，追求零缺失，到質(zhì)量保證的發(fā)展，找出醫(yī)院潛在問題，解決問題，并設(shè)計建立一套良好的患者服務(wù)作業(yè)系統(tǒng),把錯誤轉(zhuǎn)換成經(jīng)驗，以避免再次犯錯,再至最新的持續(xù)質(zhì)量改進，管理的層面越來越寬，以達到患者滿意，降低成本，提升效率的目的。目前，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合會國際部(JCI)制定的《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》是一個公開體系，醫(yī)院可以自行按照標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和模擬評價，也可以尋求專業(yè)認(rèn)證機構(gòu)給予技術(shù)支持并獲得它們的認(rèn)證。？我國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的發(fā)展1982年初，沈陽軍區(qū)率先在軍隊醫(yī)院實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，軍區(qū)所屬40多所醫(yī)院和衛(wèi)生單位普遍實行《標(biāo)準(zhǔn)化管理方法》，包括《醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院各級各類人員稱職標(biāo)準(zhǔn)》.《方法》從軍隊醫(yī)院的實際出發(fā),以總部頒發(fā)的規(guī)章制度為依據(jù)，以崗位責(zé)任制為核心，將標(biāo)準(zhǔn)化滲透到醫(yī)院的各個領(lǐng)域，貫穿于工作全程，從而達到提高個人素質(zhì)和單位整體效能，提高工作質(zhì)量和效率的目的。經(jīng)過實踐應(yīng)用和不斷改進，本方法取得了豐碩成果。1989年，衛(wèi)生部制定了《綜合醫(yī)院分級管理辦法》，一種標(biāo)準(zhǔn)計分評審法,分層次地對醫(yī)院進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，標(biāo)志著我國醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化的重大進步。《辦法》以三級醫(yī)療為體系，根據(jù)醫(yī)院的不同功能、技術(shù)結(jié)構(gòu)以及管理水平和質(zhì)量狀況，把醫(yī)院分成三級十等。醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)由三個部分組成,即基本標(biāo)準(zhǔn)、分等標(biāo)準(zhǔn)和判定標(biāo)準(zhǔn)。我國醫(yī)院的分級管理與評審較好地達到了提高醫(yī)院綜合管理水平和建立健全規(guī)章制度，動員社會力量，增加對一級醫(yī)院投入的預(yù)期目的。但是，也出現(xiàn)了一些問題,個別不適的政策導(dǎo)向成為了醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本的借口。國家衛(wèi)生部在1998年暫停了第一周期的評