急性非靜脈曲張性上消化道出血資料

急性非靜脈曲張性上消化道出血一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute

nonvaricealupper

gastrointestinal

bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血二、診斷

1．患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。

2．內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。

3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。三、病因ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾?。焊腥?、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等常見的上消化道出血病因（1）

消化性潰瘍常見的上消化道出血病因（2）

急性胃粘膜病變常見的上消化道出血病因（3）

胃癌

少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血胃黏膜下橫徑動脈破裂病因診斷—病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。

病因診斷—內(nèi)鏡

(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。

(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓<90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7Og／L后再行檢查。

(3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者不明原因的消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗陽性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者(1)仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷必要的化驗檢查：常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

失血量的判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：

大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上)、

顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭)

隱性出血(隱血試驗陽性)。臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量(見表1)。

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊活動性出血判斷

判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止?；顒有猿鲅袛啖賴I血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

活動性出血判斷(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應(yīng)作Forrest分級

Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）

1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5

4．預(yù)后的評估：(1)病情嚴(yán)重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊預(yù)后的評估Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量

評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血六、ANVUGIB的治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程。

上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等）

病情嚴(yán)重度分級（Rockall評分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗(一)出血征象的監(jiān)測

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實(shí)反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。

2．監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定。

(二)液體復(fù)蘇1．應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。

2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。輸血指征為：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120／分)。

3．在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。(三)止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)72h2.H2RA（H2受體拮抗劑）：可用于低?；颊摺Ｈ缥髅滋娑?、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎（8mg加入100-200ml冰鹽水）選擇性血管造影及栓塞治療手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。七、原發(fā)病的治療

對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑。

謝謝！上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。上消化道出血病因1.上胃腸道疾?。?）食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病

消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病

空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞

門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血

膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病

累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病

動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎

系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥

創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)