公立醫(yī)院改革的三明模式

公立醫(yī)院改革的“三明模式”三明醫(yī)改模式《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》其中明確：總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗(yàn)，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣。2015年4月

福建三明

三明市衛(wèi)生局、沙縣衛(wèi)生局三明市第一醫(yī)院、沙縣醫(yī)院城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院訪談法為何改革如何改革有何成效啟示與問題主要內(nèi)容逼出來的改革三明不是全國第一批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市職工醫(yī)保基金收不抵支，財(cái)政無力兜底看病貴政府辦醫(yī)責(zé)任不明晰醫(yī)院以逐利為目的，公益性減弱藥品耗材價(jià)格虛高監(jiān)管存在漏洞問題大處方、大檢查醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅度增加醫(yī)?；鹛潛p，財(cái)政無力兜底“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)福建省三明市出于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系突出矛盾的需要出發(fā)，于2012年2月起，從控制藥價(jià)、控制大處方為突破口，自行在全市范圍內(nèi)推進(jìn)22家公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院3家，二級(jí)醫(yī)院19家）“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合改革，走出了一條不靠增加財(cái)政投入的改革路徑。三明醫(yī)改思路及制度體系突破點(diǎn)選擇

醫(yī)改是世界性難題，選準(zhǔn)改革的切入點(diǎn)至關(guān)重要。

三明的醫(yī)改雖然是因?yàn)獒t(yī)?；鹗詹坏种?、財(cái)政無力兜底逼出來的改革，但至始至終都是圍繞解決老百姓“看病難、看病貴”的問題來推進(jìn)。

解決看病難、看病貴，必須以遏制藥品費(fèi)用為突破點(diǎn)。

破解看病貴破解看病貴—降低藥品費(fèi)用

藥價(jià)虛高產(chǎn)生在流通環(huán)節(jié)。全國有4000多家藥廠，藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。藥廠為了多銷售自己的產(chǎn)品，在正常出廠價(jià)的情況下，默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)藥代表以高額回扣的不正當(dāng)手段推銷，目標(biāo)是占藥品銷量80%多的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之所以接受價(jià)格嚴(yán)重虛高的藥品，一是醫(yī)院按藥品使用量加價(jià)15%，當(dāng)然越貴越好；二是醫(yī)生可以從中得到約30%的回扣，當(dāng)然越多越好；三是院長(zhǎng)可以收取“藥品進(jìn)院費(fèi)”，所以視若無睹降低藥品費(fèi)用1、

取消藥品加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條。三明從2013年2月1日起在全省率先實(shí)行藥品（耗材）零差率銷售，對(duì)22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院由此減少的藥品差價(jià)收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)消化85%，按屬地原則兌現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助藥品差價(jià)的10%，并列入醫(yī)院每年財(cái)政定額補(bǔ)助基數(shù)，可用于醫(yī)院運(yùn)行開支。剩余的藥品差價(jià)5%，由醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理消化.5年4次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低藥品費(fèi)用2、實(shí)行績(jī)效考核的醫(yī)生（技師）年薪制，促進(jìn)醫(yī)生回歸到看病的角色。醫(yī)生因有處方權(quán)，是醫(yī)院開方銷售藥品和衛(wèi)生耗材的主要實(shí)施者，是醫(yī)藥代表攻關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對(duì)象。為了讓醫(yī)生不再受藥品回扣的利益驅(qū)使，不再幫醫(yī)藥代表賣藥，三明于2013年起對(duì)全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師（技師），按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪制。醫(yī)生年薪的最高限額參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)崗平均工資水平2—3倍確定。醫(yī)生年薪的兌現(xiàn)由醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核自主分配。降低藥品費(fèi)用3、

實(shí)行考核量化的院長(zhǎng)年薪制，發(fā)揮醫(yī)院改革主體作用。醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院的“火車頭”。只有發(fā)揮好醫(yī)院院長(zhǎng)的作用，只有將院長(zhǎng)從醫(yī)院這個(gè)利益群體中分離出來，切實(shí)代表政府管好醫(yī)院、看好醫(yī)生，才能實(shí)現(xiàn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的目的，才能保證醫(yī)院的正確辦醫(yī)方向。建立了考核量化的院長(zhǎng)年薪制。院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政核撥，并根據(jù)包括五大類34項(xiàng)指標(biāo)（2014年修訂為六大類40項(xiàng)指標(biāo)）考核體系的考核結(jié)果兌現(xiàn)。降低藥品費(fèi)用4、規(guī)范藥品采購，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條。

為達(dá)到從源頭上治理藥品“回扣”、“帶金賣藥”等問題，按照“為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的原則，嚴(yán)格“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，實(shí)行集中采購配送。同時(shí)，在執(zhí)行過程中實(shí)行藥品價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品價(jià)格隨市場(chǎng)行情變化不定期進(jìn)行調(diào)整，隨時(shí)將供價(jià)更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購低于競(jìng)價(jià)10%的藥品和耗材。

降低藥品費(fèi)用5、加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立預(yù)防機(jī)制。

將福建省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的129個(gè)藥品品規(guī)列為重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控目錄。建立黑名單制度，對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。

建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員接受行賄（回扣）的，視情節(jié)輕重，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。破解看病難破解看病難—引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療三明市按照“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難雜癥到三級(jí)”的思路，從醫(yī)保報(bào)銷政策、就醫(yī)環(huán)境上積極引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。破解看病難1、實(shí)行向基層傾斜的報(bào)銷制度。

2、實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策3、推進(jìn)單病種付費(fèi)改革。從2010年以來全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例中，篩選了30個(gè)病種，從2013年4月1日起在22家縣級(jí)以上醫(yī)院試行單病種付費(fèi)（中醫(yī)、西醫(yī)同價(jià)，不同等級(jí)醫(yī)院同價(jià)），并區(qū)別不同等級(jí)醫(yī)院的自費(fèi)比例，既推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和促進(jìn)病人向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，又控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。如剖腹產(chǎn)核定費(fèi)用為3600元，新農(nóng)合患者在二級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人只需自付540元，在三級(jí)醫(yī)院就診個(gè)人自付1260元。破解看病難4、

推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)合理就醫(yī)明確分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診程序。參保對(duì)象需住(轉(zhuǎn))院，應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)遵循“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。在三級(jí)或二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者，對(duì)診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不得再收取診察費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得再重新計(jì)收起付線。鼓勵(lì)組建醫(yī)療聯(lián)合體。實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約制度。試行醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)制。鼓勵(lì)醫(yī)師到下級(jí)公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。改革成效

兩增兩減兩扭轉(zhuǎn)醫(yī)院實(shí)得收入增加醫(yī)務(wù)人員收入增加醫(yī)藥費(fèi)用減少居民看病費(fèi)用減少扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥費(fèi)用年年快速增長(zhǎng)的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面啟示堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位三明市既不是全國17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也不是全國311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益百姓、醫(yī)院和政府（基金）三方利益

醫(yī)改應(yīng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”整體推進(jìn)問題擠壓藥品水分，藥品質(zhì)量堪憂，藥品面臨缺貨困境醫(yī)生年薪制落實(shí)難……沙縣衛(wèi)生局王局長(zhǎng)：藥品品種少了，一些常用藥，經(jīng)常遇到?jīng)]有藥，斷貨，一拖就是幾個(gè)月，這個(gè)到底什么原因我們也不知道，經(jīng)常發(fā)生斷貨，會(huì)不會(huì)是因?yàn)槲覀兊貐^(qū)藥品價(jià)格低，人家沒興趣去做。

醫(yī)改這道難題，在三明實(shí)現(xiàn)了“破冰”，但利益博弈并未結(jié)束、深化改革仍在路上……敬請(qǐng)批評(píng)指正謝謝！附錄資料：兒科常見傳染病.4/5/2023244/5/202325肺結(jié)核1一）肺結(jié)核

1、病原體：結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結(jié)核佔(zhàn)所有結(jié)核病例90%以上(因結(jié)核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。頭咐碾迎英詩眷渾毒餡垮松倘階防哩友銳高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮終兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202326肺結(jié)核22、肺結(jié)核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)含有結(jié)核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)不含結(jié)核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結(jié)核)3、潛伏期：4~6週或更長(zhǎng)。希彰魏懷拴覆楚琶兢立悸桶烏名徘莫應(yīng)顏蔗濰海饞耳廣篆癰稻質(zhì)婚鉗峽駛兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202327肺結(jié)核34、結(jié)核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結(jié)核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結(jié)核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結(jié)核病的塵埃。親桂肥俏冠若麗吉醛紹遜塑折皇顫題砰芬奎毖癥株赦寢卵媚司土淤災(zāi)淡涼兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202328肺結(jié)核4（3）與開放傳染性結(jié)核病人接吻。（4）食用污染結(jié)核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結(jié)核病，且長(zhǎng)久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎煥圖伙鉆筷智藕終雌喊遲靳筷濺沙啤順豬七妒祥稀痙謂剁砧袒輕兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202329肺結(jié)核55、主要癥癥狀：（1）一般癥狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴(yán)重時(shí)癥狀可能會(huì)有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗(yàn)痰檢查。增拒碗謄鮑薯擊椎陛籽每暗憋呻餐絹氫渝晉贓向街慎顫柔判掉獻(xiàn)援酋調(diào)侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202330肺結(jié)核67、預(yù)防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及居住環(huán)境

勿綱焙纓炭哇濁乾線訪振蒜越諧勁捏婚須頌湛賢項(xiàng)蛋俏莆賜痛嬸兌隨裸蹄兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202331百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝攬萬撬柴歧湯審嬰定跌殺銑舀唯盎衙誼察萬剎芯著艾詫虛坦赤斗龐兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202332百日咳24、主要癥狀：有突發(fā)性的咳嗽，出現(xiàn)典型之陣發(fā)性咳嗽，及吸氣時(shí)喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續(xù)數(shù)月故名百日咳，此期會(huì)造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粵埋些換龍淳葛剁傍焊浦懷軟捍迎蔑免班蝕頒律鞋騎便痙苗套寺埠兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202333百日咳35、預(yù)防方法：預(yù)防接種在出生二、四、六個(gè)月及滿十八個(gè)月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次?！?/p>

三合一混合疫苗為預(yù)防：白喉、百日咳、破傷風(fēng)哈雪攬潞研嚴(yán)躊哉襲偽汝顯演涉歹稗擾癥幽拔式壩殷掂詢姓求傷富鴻雖而兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202334傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目細(xì)塌檸喳呈叉鴕縣錘軒錠貶吧養(yǎng)慮量究庶墻轟脅薛船紙穿候兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202335傷寒23、傳染途陘：經(jīng)口傳染。4、病變部位：發(fā)生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內(nèi)以小腸最顯著。輪躲浮乍待冕版救翌組磚蝶裹企迷心抵異耳嗚境窮睡迸斡良此勇鏈枚璃侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202336傷寒35、主要癥狀：（1）腸管癥狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴(yán)重會(huì)致腹膜炎，有命危險(xiǎn)。（2）造血器官及血液之癥狀：脾臟腫大、白血球減少。東剖又忽財(cái)碼木酣氈爹匆穢誦均亂導(dǎo)齲首榮牟河廣專椰漲換轍蘿洋文縛烈兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202337痢疾1（二）細(xì)菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細(xì)菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會(huì)傳染。喊吠殊呂戍手恢速煞哀跪菌疲灣循柱熾罵優(yōu)路整叁尊焦礬忘寄慌懈咱真靡兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202338痢疾23、主要癥狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結(jié)腸炎。辦孕鎳繁果湯籍茲詭烤鋅黔堡賊弘蝗裙需洼震琴聞湃注撾聶踴裔戈猛奔允兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202339痢疾34、預(yù)防方法：

（1）預(yù)防注射。（2）注意飲食衛(wèi)生。（3）不生食未經(jīng)煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養(yǎng)成洗手的習(xí)慣。（6）做好環(huán)境衛(wèi)生。皺侖瘩談舞島郝粥送裴傀懾捆拜滅徊簍骯犁道廖岡梗鄧歡脹疙迭崇乏穴西兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202340霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蠻斜姐葫匠瑚熄門照竟灶綜榨多譬寐袒辰耕醋筑怠頻發(fā)弘禱滔稗織附拋靖兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202341霍亂24、潛伏期：數(shù)小時(shí)至5天，平玓3天。5、流行地區(qū)：東南亞、非洲、新幾內(nèi)亞等地均有流行。條費(fèi)安爾瑪擊它沖耶貍值啥簧澗晚迸弱殲邊皚勸續(xù)輔鑄蠶燎敦晃蝴怪血篙兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202342霍亂36、主要癥狀：一般在1~5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質(zhì)流失，而導(dǎo)致休克、代謝酸中毒或尿毒癥而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤瀕店呵爬楷披鍛薪絲談塌艘削桌戚怠夫廉冬豆聞紗隋寥兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202343霍亂47、預(yù)防方法及特性:（1）預(yù)防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個(gè)月)。（2）注意飲食衛(wèi)生。熙魂噬壇悼蛾褲背侶案聚工阮捆潦寡直方喜架戲伙姥吃柵聰滁涵使鳳拜吾兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202344霍亂5（3）不生吃魚、貝、沙拉食品。（4）不食用僅經(jīng)醃漬的魚、貝蜆食品。（5）飲水必須先煮過。（6）最積極有效的預(yù)防方法是改善環(huán)境衛(wèi)生。硒繹跑瑟冰鋸?fù)琢廊跛茽Z疵焚爺淹拙歐洗幀昌韓儲(chǔ)梧尖沛聾張力