圍術(shù)期心衰治療

1995-1996年荷蘭85萬例麻醉病人，約占該國總麻醉數(shù)50%。其中769例病人在術(shù)中或術(shù)后24小時死亡，42例術(shù)后24小時一直處于昏迷調(diào)查發(fā)現(xiàn)119（15%）在某程度與麻醉有關(guān)。（許多術(shù)后24小時死亡病例還未包括在內(nèi))麻醉相關(guān)死亡率1.4/10,000。

52%心血管系統(tǒng)問題，通氣處理問題10%

一重要發(fā)現(xiàn)約75%麻醉相關(guān)死亡病例由人為因素造成“Toerrorishuman”人都會犯錯誤的.。麻醉相關(guān)死亡率ArbousMS,etalAnaesthesia2001;56:1141-1153現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期三ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期三---4,600,000例心衰病人/目前全美國---每年增加550,000新心衰病例---75%高血壓、65歲以上的美國人,心衰發(fā)生率10/1000---其5年內(nèi)的死亡率是50%---6~9倍---957,000心衰病人出院/1997心衰發(fā)生率BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期三

---15,000,000例心衰病人/歐洲、美國---每年1,500,000新增心衰病例1996年DRG(122單病種)心衰治療費用$6.4billion/美國住院心衰病人死亡率5%~7%心衰發(fā)生率RauchHCurrentOpinionofAnaesthesiolgoy2006;19：75-81

現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期三---第一次定義心力衰竭是LudwigW.Eichna在美國心臟學(xué)會(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰定義現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰定義是指在靜脈回流正常的情況下,由于心肌舒張和/或收縮功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種綜合征.心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期的重要心臟危險因子現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期三---左心心力衰竭左心收縮性心力衰竭左心舒張性心力衰竭---右心心力衰竭---全心心力衰竭急性心衰分類AcuteHeartFailurePaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期三正常血壓的收縮性心力衰竭(Systolicdysfunctionwithouthypotension)2.嚴重低血壓心力衰竭(心原性休克)

(SevereCHFwithhypotension—cardiogenicshock)3.嚴重高血壓心力衰竭(CHFwithSeveresystemichypertension)4.高排/高容量心力衰竭(HighoutputorvolumeoverloadCHF)5.舒張性心力衰竭6.右心心力衰竭(合并肺動脈高壓)心衰分類現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰的原因現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰的原因現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期三---圍術(shù)期急性心力衰竭原因心臟缺血繼發(fā)于心動過速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期三CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前負荷后負荷心肌收縮力↑心室舒張末期容積↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纖維變短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWI現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期三

MAP=COSVR+CVPCO=SVHR低血壓現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰發(fā)展三階段---初期階段:心室功能失調(diào)最早體癥PCWP升高而SV正常---中期階段:SV下降和心率增快CO正常

CO=SVHR---最終階段:CO下降CO下降是代償與失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點,全身特點是外周血管收縮1914年現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期三心衰早期監(jiān)測重點

---心室充盈cardiacfillingpressure---SVVentricularstrokevolume現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期三---心衰不是收縮衰竭的同義詞---40%初期診斷心衰病例是正常心肌收縮功能

現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期三常規(guī)監(jiān)測左心充盈壓(LEDP)和每搏心輸出量(SV)---不能鑒別收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭

心衰分類PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期三---病人心室舒張出現(xiàn)失調(diào)是舒張性心衰---舒張性心衰是心室充盈失調(diào),而影響CO,心肌收縮功能正常---區(qū)分收縮性心衰和舒張性心衰很重要

現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期三---左心室收縮功能定義為左心室的排空指數(shù)或射血分數(shù)(EF)左心室收縮功能不全定義EF<50%EF=SV/EDV---右心室舒張功能定義為左心室充分充盈產(chǎn)生心室博出的血容量(EDV)-EDV=SV/EF心室功能定義IsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期三---左心室舒張期容積(EDV)是鑒別收縮性心衰和舒張性心衰最好方法SVEF心衰診斷PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

EDV=現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期三---EDV左心EDV測定同位素或超聲右心EDV測定漂浮導(dǎo)管

PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期三血流動力學(xué)參數(shù)

直接

肺動脈壓(PA)，肺動脈嵌壓(PAWP)中心靜脈壓(CVP)、右心房壓力(RAP)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)間接

心輸出量(CO)，心臟指數(shù)(CI)體循環(huán)阻力(SVR)，肺循環(huán)阻力(PVR)氧供(DO2)，氧耗(VO2)左&右心室作功指數(shù)、混合靜脈氧含量現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期三

1970—1996年>95%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（PAC）1997年—至今35~40%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管（PAC）38%ICU病人采用PAC

ConnorsAF.JAMA1996;18:889-897重要的里程Seldinger技術(shù)1970年在病床旁安全放置肺動脈導(dǎo)管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期三

1970—1996年>95%臨床麻醉醫(yī)生在心臟手術(shù)常規(guī)使 用肺動脈導(dǎo)管（PAC） ConnorsAF.JAMA1996;18:889-8972002年調(diào)研100%oftimesforOpenheartchambercardiac cases.60%forCloseheartchamberCardiac cases,73%foroff-bumpbypasscases,75% foraorticvalvecases,and100%foreripheral legvascularcases.重要的里程Seldinger技術(shù)1970年在病床旁安全放置肺動脈導(dǎo)管

SwanHJC,GanzW,etal.NEnglJMed1970;283:447現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期三AppropriatenessofRoutinePACatheterization病人因素手術(shù)風(fēng)險

操作者因素使用合理性評分高危病人高危一般使用者(Moderaterisk)8高危病人中度危險一般使用者(Moderaterisk)7高危病人高危熟練使用者(Lowrisk)9高危病人中度危險熟練使用者(Lowrisk)8中度危險高危熟練使用者(Lowrisk)8顧問委員會評分：7－9分為可以常規(guī)使用的場合。Practice現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期三許多的CO測量方法相繼出現(xiàn)，肺動脈導(dǎo)管的熱稀釋法(thermodilution)在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)

胸部生物電阻抗方法大動脈連續(xù)波形多普勒法部分CO2再呼吸磁共振成像Combo導(dǎo)管Opti-Q導(dǎo)管RV射血分數(shù)導(dǎo)管PiCCO技術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期三---有效治療右房壓力<7mmHgPCWP<16mmHgSVR<1220達因/秒/cm-5MAP>80mmHg心衰治療BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期三

維護最佳的氧合狀況FiO2---100%維持良好通氣,防止呼吸性酸中毒定時肺膨脹,防止肺不張避免使用增加PVR的麻醉藥盡量不使用抑制心肌收縮力的吸入麻醉藥注重病人保溫,維持適當麻醉深度麻醉處理基本要是現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期三1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期三Itisaxiomaticthattheheartcanpumponlyasmuchasitreceives

---CarlWigger低PCWP---容量治療到理想PCWP理想PCWP20mmHgOptimalPCWPisthehighestpressurethataugmentsCOwithoutproducingpulmonaryedema.理想PCWP也決定于血膠體滲透壓(COP)20~25mmHg收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期三---左心衰竭重要指標

PCWP左心收縮性心衰LeftHeartSystolicFailure現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期三---若PCWP正常治療目標---決定于維持血壓左心衰治療現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期三PCWP正常---血壓低(LowBP)采用多巴胺(Doparmine)PCWP正常---血壓正常采用Dobutamine,Amrinone3.PCWP正常---高正常(highBP)采用Nitroprusside,Nitroglycerin收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期三---Nitroprusside最大劑量10g/min,10min內(nèi)左心收縮性心衰LeftHeartSystolicFailurePaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期三---PCWP高,CO低采用DobutamineAmrinone避免使用多巴胺(Doparmine),因為多巴胺可以導(dǎo)致肺靜脈收縮,PCWP壓力升高收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期三---PCWP高,CO正常采用NitroglycerinFurosemide速尿當>80mg,使用2.5~160mg/hr收縮性左心衰治療PaulL.MarinoTheICUBook2ndEd

現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期三治療方案1.強心劑2.擴血管藥物左心收縮性心衰LeftHeartDiastolicFailure現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期三強心藥和升壓藥升壓藥強心藥/升壓藥強心藥/擴血管藥鈣劑去氧腎上腺素血管加壓素(精氨酸血管加壓素AVP2~8U/hr)多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素麻黃堿多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素

現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期三1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期三---探索心室舒張功能不全的機理是目前重要研究課題---臨床藥物進展必須要考慮其對心室舒張功能的影響左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期三左心舒張功能不全是左心室充盈受到障礙,或和左心室壓升高---超聲:可以證實前負荷減少狀況,而左心室充盈壓力升高---Swan-Ganz導(dǎo)管:PCWP變化左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureIsobelA.RussellASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;314現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期三左心舒張功能不全的四個生理階段舒張異常限制性改變(可逆)舒張異常合并限制性改變不可逆的限制性改變左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailure現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期三---舒張異常(stageⅠ)

①急性心肌缺血②左心室肥厚③肥厚性心肌病早期典型表現(xiàn)---限制性變化(stageⅡ)

左心房壓力(LAP)升高---舒張異常和限制性變化(stageⅢ)

左心房壓力升高使用降壓藥也難降低前負荷左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailure現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期三目前沒有理想治療方案利尿劑應(yīng)避免使用強心治療效果不好血管擴張藥物會導(dǎo)致低血壓風(fēng)險(舒張性心衰病人的心肌收縮力是正常,沒有必要降低后負荷)左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期三目前治療方案受體阻斷劑---心率減慢,心室充盈時間延長

左心舒張性心衰LeftHeartDiastolicFailureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期三1.左心收縮性心衰2.左心舒張性心衰3.右心心力衰竭現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室的心肌缺血與梗死導(dǎo)致心機收縮力下降2.急性或慢性肺動脈壓力超負荷3.急性或慢性右心容量超負荷AuroyY,

,etalAnesthesiology2002;97：1274-80.

右心衰竭---原因現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期三---右心衰心肌肥厚心肌缺血心包填塞正壓通氣圍術(shù)期心衰原因現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期三血管塌陷過度階段正常靜脈回流曲線現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期三

左心室(leftventricle,LV)心室壁厚,很適宜壓力作功右心室(Rightventricle,RV)心室壁薄,更適宜容量作功.RV月牙型,由右心室游離壁和室間隔組成.RV游離壁的血供---右冠狀動脈RV室間隔的血供---右冠狀動脈和左前降支現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室都有血供----收縮期和舒張期,右心室的氧耗----RV內(nèi)壓,RV容積,心率---降低肺動脈壓(PAP),可明顯降低RV壓力---MPAP突然增加40mmHg即使心肌收縮力正常,也會導(dǎo)致右心室射血分數(shù)下降55%---心肌收縮功能下降,右心室對其后負荷升高更敏感現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期三

單純右心室心肌梗死少見,僅占心肌梗死的2%20%~60%的左心室下壁心肌梗死可波及RV體外循環(huán)(CPB)期間心肌保護不當也導(dǎo)致RV缺血現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期三---右心力衰竭診斷CVPPCWP用于右心衰竭診斷(標準)CVP>15mmHgCVP=PCWP或CVP>PCWP但1/3右心力衰竭病人不吻合標準心室充盈壓CardiacFillingPressureBranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期三

---右心力衰竭診斷依據(jù)RVEF(45%~50%)---降低RVEDV(80~140ml/m2

)---升高容量補充導(dǎo)致增加30%RVEDV容量補充已至RVEDV140ml/m2,但CO不增加心衰診斷BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期三

---右心心力衰竭(主要是收縮性心力衰竭

predominantlysystolicfailure)---血流動力學(xué)變化很相似心包填塞的血流動力學(xué)變化特征右心衰現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期三

---右心衰竭治療目標首先目標---維持心輸出量(CO)次要目標---降低靜脈壓,(減輕水腫)右心衰治療BranumKAACNClinicIssues2003;14：498-511

現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室收縮力正常,適當容量負荷CVP<10mmHg,可有效提高RV搏出右心室衰竭時,當CVP達到20mmHgRV搏出減少,并導(dǎo)致LV搏出量下降最好方法是反復(fù)應(yīng)用心臟超聲評估CO和右心室功能----以準確評估容量負荷作用-----RV容量過多采用利尿劑右心容量負荷---CVP現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期三

---右心心力衰竭超聲診斷

Echocardiograph右心室腔內(nèi)徑擴大右心室壁活動不正常室間隔反?；顒佑倚乃ピ\斷現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室衰竭主要是由于心肌收縮力下降所有1-受體激動劑均有效輕度右心室衰竭,采用多巴胺,多巴酚丁胺重度右心室衰竭,宜采用腎上腺素當合并全身低血壓宜采用去甲腎上腺素右心衰竭---治療現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室收縮力下降合并PVR升高宜選用強心藥和擴血管藥物多巴酚丁胺優(yōu)于多巴胺選用磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑最為有利米力農(nóng)或氨力農(nóng)右心衰竭---治療現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期三

右心室收縮力下降合并PVR升高若用硝酸甘油或硝普鈉---可以降低PVR,改善缺血心肌血流,但也明顯降低LV前后負荷,降低全身血壓和RV冠脈灌注壓PGE1,PGI2,妥拉唑林,---圍術(shù)期難確定其適當療效右心衰竭---治療現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期三

治療關(guān)鍵---降低病人肺動脈壓擴張肺血管PVR強心藥---支持RV功能調(diào)整心室容量負荷糾正酸堿失蘅維護氧耗右心衰竭治療現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期三

如果肺動脈高壓不合并右心室衰竭

---主要應(yīng)用血管擴張藥2.只有右心室衰竭,而沒有肺高壓

---主要應(yīng)用強心藥/合用利尿藥或血管收縮藥3.如果右心室衰竭合并肺動脈高壓

---主要血管擴張藥合用強心藥右心衰竭---治療現(xiàn)在是68頁\一共有76頁\編輯于星期三

肺循環(huán)是低壓和低阻力系統(tǒng)

SPAP22mmHgDPAP10mmHgMPAP15mmHgPVR90~120達因·秒·cm-52.肺高壓定義

MPAP>25mmHg(靜息狀況)MPAP>30mmHg(運動狀況)PVR>300達因·