全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種不同髖臼銼磨方式的療效評(píng)價(jià)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種不同髖臼銼磨方式的療效評(píng)價(jià)崔鳳金;武明鑫;白印偉;蔡康;張文宙;付允;易志新【摘要】［目的］評(píng)價(jià)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種不同髖臼銼磨深度的療效.［方法］對(duì)2015年3月至2016年2月在本院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的119例股骨頸骨折患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B組.A組患者銼磨髖臼時(shí)中央部分銼磨達(dá)到卵圓窩骨質(zhì),髖臼周邊部分(前、后、上、下)達(dá)到軟骨下骨或松質(zhì)骨;B組患者銼磨髖臼時(shí)髖臼前、后壁露出軟骨下骨保留部分軟骨下骨?比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中安裝髖臼假體時(shí)是否容易達(dá)到穩(wěn)定、術(shù)后3個(gè)月、2年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分?［結(jié)果］與B組相比,A組患者平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大，術(shù)中相對(duì)不易達(dá)到滿意的初始穩(wěn)定性(PvO.O5);術(shù)后30d,A組手術(shù)患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(86.9±5.4)明顯低于B組［(89.1±5.5),Pv0.05］.術(shù)后2年，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)?［結(jié)論］全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中銼磨髖臼僅達(dá)髖臼前后壁軟骨下骨的方法比銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁的方法操作時(shí)間更短,術(shù)中髖臼假體更容易達(dá)到初始穩(wěn)定性,術(shù)后短期可以獲得較好的髖關(guān)節(jié)功能.期刊名稱(chēng)】《中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)》年(卷),期】2018(039)004【總頁(yè)數(shù)】6頁(yè)(P548-553)【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);髖臼;銼磨;骨長(zhǎng)入【作者】崔鳳金;武明鑫;白印偉;蔡康;張文宙;付允;易志新【作者單位】廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002;廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東惠州516002【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R318全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty,THA)多數(shù)使用生物型髖臼杯，以壓配的固定方式維持臼杯穩(wěn)定性［1］。使用生物型髖臼杯置換時(shí)，銼磨髖臼露出軟骨下骨或松質(zhì)骨，使髖臼杯假體安裝在髖臼骨床上維持穩(wěn)定而不松動(dòng)。銼磨髖臼是手術(shù)的重要步驟之一，不同銼磨方式可引起骨水泥型髖臼假體無(wú)菌性松動(dòng)。銼磨髖臼的深度應(yīng)考慮以下幾方面：盡可能維持原有的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置不變；讓打入的髖臼假體維持足夠的穩(wěn)定；盡可能保留多的骨量以維持髖臼假體的持久穩(wěn)定性以及便于翻修［2］。對(duì)于生物型髖臼杯銼磨最佳深度，各學(xué)者主張不一［2-4］。有學(xué)者支持保留髖臼前后壁軟骨下骨［2］，也有人主張去除前后壁軟骨下骨，銼磨到髖臼內(nèi)壁［3］。對(duì)兩種髖臼不同銼磨深度的臨床效果比較少見(jiàn)報(bào)道。本研究觀察119例(髖)低暴力致股骨頸骨折患者，施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察并比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中安裝髖臼假體時(shí)是否容易達(dá)到穩(wěn)定、術(shù)后X線片及CT的差別、術(shù)后3個(gè)月、2年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，旨在為初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼的銼磨標(biāo)準(zhǔn)提供臨床依據(jù)。1材料與方法病例來(lái)源2015年2月至2016年1月我科連續(xù)收治的55~79歲股骨頸骨折患者119例，所選患者均為頭下型或經(jīng)頸型，且系低暴力致傷，即站立中不穩(wěn)或滑倒摔傷或扭傷，高處墜落傷、車(chē)禍傷等嚴(yán)重暴力損傷所致骨折患者排除入組。所有患者均為單側(cè)股骨頸骨折，無(wú)嚴(yán)重合并癥，受傷前行走功能正常或接近正常。所有患者均在傷后5日內(nèi)手術(shù)；各種原因?qū)е聼o(wú)法在傷后5日內(nèi)手術(shù)的患者被排除入組。本文中手術(shù)經(jīng)患者知情同意并獲本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)實(shí)施?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表分入A組和B組，基本情況：A組患者59例，銼磨髖臼時(shí)中央部分銼磨達(dá)到卵圓窩骨質(zhì)，髖臼周邊部分達(dá)軟骨下骨或松質(zhì)骨；B組患者60例，銼磨髖臼時(shí)髖臼前、后壁露出軟骨下骨，保留部分軟骨下骨。兩組患者男性38例，女性81例；股骨頸頭下型骨折11例，經(jīng)頸型骨折108例，年齡最大79歲，最小55歲，平均年齡68.8歲。術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)抗凝，低分子肝素0.2mL，每12h皮下注射1次。術(shù)前24h最后一次給藥；術(shù)前不進(jìn)行下肢牽引。所有患者受傷后5d內(nèi)接受手術(shù)、不插尿管或接受間歇性導(dǎo)尿。假體的選擇所有患者均使用愛(ài)康公司生物型金屬骨小梁臼杯，陶瓷球頭（Delta），高交聯(lián)聚乙烯髖臼內(nèi)襯，生物型股骨柄（ML型）。手術(shù)方法氣管插管全麻。健側(cè)臥位，床邊固定架固定腰骶部和恥骨聯(lián)合。所有手術(shù)均采用后夕卜側(cè)小切口[5-6],切口長(zhǎng)8~10cm。切口方向平行于切口深處臀大肌肌纖維走行方向，此切口暴露容易，軟組織受牽拉損傷輕微。A組患者（59例）銼磨髖臼時(shí)以中央部分銼磨達(dá)到卵圓窩骨質(zhì)、髖臼四周部分（前、后、上、下）均達(dá)到軟骨下骨或松質(zhì)骨并有新鮮血液滲出為標(biāo)準(zhǔn)（圖1半徑較小的圓弧，紅色）。B組患者（60例）銼磨髖臼時(shí)，以髖臼前、后壁露出軟骨下骨，并至少保留部分軟骨下骨為標(biāo)準(zhǔn)（圖1半徑較大的半圓弧，黑色）。兩組患者術(shù)中打入髖臼假體后皆通過(guò)打入阻力、打入深度和假體抗旋轉(zhuǎn)性充分檢查假體穩(wěn)定性［7］。圖1不同銼磨深度髖臼示意圖Fig.1Diagrammaticsketchshowstheacetabulumreamedbydifferentdepth術(shù)后治療患者術(shù)后麻醉消退后開(kāi)始活動(dòng)足趾及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后16h開(kāi)始皮下注射低分子肝素抗凝0.2mL，皮下注射，每12h—次。術(shù)后24h拔除切口引流管，康復(fù)治療師介入指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，并下地功能鍛煉。觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間：開(kāi)始切皮至假體安裝測(cè)試完畢的時(shí)間。②術(shù)中安放髖臼假體的穩(wěn)定性:術(shù)中銼磨好髖臼后，將髖臼假體放入髖臼骨床，確定假體旋轉(zhuǎn)位置（依據(jù)假體釘孔位置）、腹傾角和前傾角，打入髖臼假體，至與銼磨好的骨床嚴(yán)密接觸，前后輕輕晃動(dòng)手柄，看見(jiàn)患者骨盆跟隨手柄前后晃動(dòng)，即認(rèn)為本例臼杯穩(wěn)定，取下手柄，進(jìn)行下—步操作；若晃動(dòng)手柄時(shí)髖臼假體松動(dòng)，則本例記為“不穩(wěn)定”，重新安裝假體直至穩(wěn)定。必要時(shí)螺釘固定。③術(shù)后3d內(nèi)拍攝髖部X線平片及CT平掃。④術(shù)后3個(gè)月、2年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件19.0對(duì)患者基本資料及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后3個(gè)月、2年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平雙側(cè)a=0.05;比較兩組患者術(shù)中穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果，采用四格表資料x(chóng)2檢驗(yàn)的Pearson卡方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)水平雙側(cè)a=0.05。2結(jié)果2.1術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果在正常髖臼三維CT掃描的出口位（圖2）,可見(jiàn)髖臼的上下徑（a）明顯大于前后徑（b）（圖2A）。如果在出口位畫(huà)一個(gè)前后徑的內(nèi)切圓，該圓與髖臼上方邊緣之間有一定的空隙（圖2B）。圖2正常髖臼三維CT平掃Fig.23DCTresultsofnormalfossaacetabuliA組患者術(shù)后X線平片（圖3A），可見(jiàn)髖臼假體外上緣與髖臼骨床緊密接觸，髖臼外上緣與骨床之間沒(méi)有空隙。三維CT平掃證實(shí)髖臼假體與松質(zhì)骨接觸，未見(jiàn)軟骨下骨：水平位CT可見(jiàn)髖臼假體與卵圓窩底緊密接觸，兩者之間沒(méi)有空隙（圖3B）；冠狀位及矢狀位CT可見(jiàn)在髖臼假體前方及內(nèi)側(cè)均與髖臼骨床緊密接觸，兩者之間沒(méi)有空隙（圖3C、D）。圖3兩組患者術(shù)后影像學(xué)檢查比較Fig.3Comparisonofpatients'postoperativeradiologicalexaminationinthetwogroupsB組患者的術(shù)后X線平片（圖3E），可見(jiàn)髖臼假體外上緣與髖臼骨床之間存在空隙；水平位CT證實(shí)髖臼前后壁部分軟骨下骨保留（圖3F），髖臼假體與軟骨下骨接觸；冠狀位及矢狀位CT可見(jiàn)髖臼假體與髖臼外上緣和內(nèi)側(cè)壁骨床之間存在部分空隙（圖3G、H）。2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月及2年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果A組患者平均手術(shù)時(shí)間及平均術(shù)中血量大于B組，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月及2年隨訪，2組患者均無(wú)翻修，無(wú)感染及假體松動(dòng)情況。術(shù)后3個(gè)月B組患者平均Harris評(píng)分高于A組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2年兩組患者Harris評(píng)分差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月及2年髖Harris評(píng)分Table1Durationofsurgery,amountofbleedingduringtheoperation,Harrisscore3months/2yearspostoperationofthetwogroups（±s）GroupsABtPt/min56.1±8.250.3±6.44.3570.000Bleeding/mL350±44276±478.8030.000Harrisscore（afteroperation）3months86.9±5.489.1±5.5-2.1940.0302years95.1±3.296.1±3.5-1.7390.0852.3兩組患者術(shù)中髖臼假體初次打入穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果A組59例患者中，有14例在術(shù)中初次打入髖臼假體后發(fā)現(xiàn)髖臼穩(wěn)定性欠佳，需要再次打入或再次銼磨后重新打入，或使用螺釘固定。B組患者在初次打入臼杯后都獲得了良好的穩(wěn)定性，無(wú)需重新打入或重新銼磨髖臼，均未用螺釘固定。兩組患者髖臼假體初次打入穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。3討論正常情況下，人類(lèi)髖臼軟骨下骨并非在同一個(gè)球面，而是呈前上部凸起的三葉草形［8-9］。國(guó)人髖臼出口處上下徑/前后徑（a/b）約為1.135/1［10］（圖2A）。而目前醫(yī)療器械公司提供的髖臼銼都是單軸，旋轉(zhuǎn)銼磨出的骨床位于同一個(gè)球面上這樣造成了手術(shù)銼磨形成的半球形骨床無(wú)法同時(shí)包含髖臼前后壁和髖臼前上方的軟骨下骨（圖2B）。使用生物固定的髖臼假體時(shí)，銼磨髖臼的最佳深度需要結(jié)合假體厚度，盡可能維持髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置不變。同時(shí)還應(yīng)考慮到不同患者的髖臼深淺、髖臼骨量、骨質(zhì)量等情況。此外，銼磨髖臼深淺不同，對(duì)打入的臼杯假體造成的形變也不同［11］，也是術(shù)者不能忽視的問(wèn)題。表2兩組患者術(shù)中髖臼假體初次打入穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果Table2Stabilityoftheacetabularprothesismeasuredafterthefirstimplantation（n）GroupsX2PABUnstablecasesafterimplantation140Stablecasesafterimplantation456016.1360.000本研究結(jié)果表明，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，當(dāng)銼磨髖臼至前后壁軟骨下骨暴露時(shí)，臼杯假體前、后方與髖臼前后壁軟骨下骨接觸，臼杯假體前上方與相應(yīng)部位的髖臼軟骨下骨之間存在一定的空隙，與髖臼內(nèi)壁（卵圓窩底）之間也存在一定的距離（圖1紅色圓?。?。張海峰［12］等通過(guò)對(duì)健康成人髖部CT掃描后經(jīng)過(guò)有限元分析，認(rèn)為若此時(shí)打入髖臼假體，可以獲得穩(wěn)定性很好的壓配。而銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁時(shí)，髖臼前上方軟骨下骨或松質(zhì)骨暴露并與假體接觸，該部位骨床與假體之間空隙消失，二者充分接觸，但此時(shí)髖臼前壁和后壁軟骨下骨和部分松質(zhì)骨已經(jīng)被磨掉［13］（圖1黑色半圓?。?，雖然此時(shí)承擔(dān)髖臼主要負(fù)重功能的“中柱壁”基本保留，但髖臼前后壁露出的松質(zhì)骨彈性模量明顯降低，髖臼前后壁對(duì)打入的髖臼假體的壓配穩(wěn)固作用減小，髖臼假體的初始穩(wěn)定性下降。Crosnier等［14］利用模仿骨質(zhì)密度的泡沫材料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，也觀察到髖臼骨床基底骨密度影響壓配式髖臼假體的初始穩(wěn)定性，植入強(qiáng)度比較低的骨質(zhì)里，髖臼假體更容易松動(dòng)。Amirouche等［13］指出，銼磨髖臼時(shí)保留相對(duì)較多的軟骨下骨，打入時(shí)需要較大的力量，但可以獲得較大的界面穩(wěn)定性。髖臼前后壁骨量丟失明顯，同時(shí)也造成了髖臼包容性降低、髖臼與假體接觸面積減?。▓D3）；Wetzel等［15］體外模擬實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：對(duì)于半球形的髖臼，其邊緣部分是壓配式假體初始穩(wěn)定性的關(guān)鍵部位。Amirouche等［16］模仿70歲以上老年患者的髖部骨骨密度，通過(guò)有限元分析得出結(jié)論：生物型髖臼杯的壓配固定中，相比髖臼上壁或下壁的缺損，前壁或后壁的缺損更容易導(dǎo)致臼杯假體不穩(wěn)。本研究結(jié)果表明，銼磨到髖臼底時(shí)，初次打入的臼杯假體穩(wěn)定性顯著低于保留髖臼前后壁軟骨下骨，可能與這種銼磨方法導(dǎo)致骨床彈性模量下降、界面面積減小、骨床包容性降低有關(guān)。此外由于髖臼最厚的硬化軟骨下骨位于髖臼前上方，銼磨時(shí)髖臼銼很容易被前方較厚的軟骨下骨阻擋，導(dǎo)致髖臼后壁更容易被銼磨掉，髖臼骨床的前傾角也發(fā)生了變化［17］。我們術(shù)后觀察到的正是這樣的情況（圖3B）。加之正常情況下術(shù)者安放的假體并不能總是在最理想的位置，前傾、外展角會(huì)出現(xiàn)一定的偏差［18］，導(dǎo)致銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁的做法，髖臼假體接觸面積可能更加減小，更加降低了髖臼壓配的穩(wěn)定性，可能成為遠(yuǎn)期髖臼假體無(wú)菌性松動(dòng)的誘因。Meermans等［19］在臨床手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)如果銼磨只達(dá)到軟骨下骨，進(jìn)行置換后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平內(nèi)移（0.8±1.4）mm，垂直上移（0.7±1.3）mm;銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁時(shí)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平內(nèi)移（5.0±3.3）mm，垂直上移（3.7±2.6）mm，位移距離顯著高于銼磨達(dá)到軟骨下骨時(shí)的水平。Amirouche等［13］通過(guò)有限元分析，也得出了近似的結(jié)論。Kim等［20］研究也發(fā)現(xiàn)，生物型壓配固定的髖臼常常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)、向上移位，且跟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移、上移，導(dǎo)致術(shù)后偏心距減小、髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，外展力量降低，成為影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的因素之一。本研究觀察到，術(shù)后3個(gè)月，A組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著低于B組，可能與手術(shù)及麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)傷增加、術(shù)中出血量增加、術(shù)側(cè)髖外展無(wú)力等因素有關(guān)。此外，低彈性模量的骨床在患者術(shù)后負(fù)重時(shí)更容易出現(xiàn)微骨折而引發(fā)疼痛，也是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的重要因素之一。術(shù)后2年兩組患者的Harris評(píng)分并無(wú)差別，可能系髖臼假體表面骨長(zhǎng)入后，患肢疼痛緩解，經(jīng)過(guò)鍛煉、適應(yīng)，外展肌力加強(qiáng)的結(jié)果。本研究?jī)煞N髖臼銼磨方法更遠(yuǎn)期假體存活時(shí)間及功能情況，還需要進(jìn)一步的觀察研究才能得出結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)，銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁時(shí)，去除骨量多、銼磨次數(shù)增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。此外，保留髖臼前后壁軟骨下骨時(shí)更容易判斷銼磨深度，術(shù)中看到髖臼前后壁出現(xiàn)滲血的硬化骨即可；而銼磨達(dá)到髖臼內(nèi)壁的做法由于磨掉了前后壁軟骨下骨，加之創(chuàng)面滲血增加，術(shù)者要不時(shí)查看髖臼內(nèi)壁以免銼磨過(guò)頭。本文還觀察到，比起保留髖臼前后壁的銼磨方法，銼磨達(dá)髖臼內(nèi)壁更難以實(shí)現(xiàn)臼杯壓配穩(wěn)定；有時(shí)需要反復(fù)測(cè)試，甚至要使用螺釘固定才能達(dá)到滿意的初始穩(wěn)定性，也是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量增加的原因之一。結(jié)論人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，銼磨髖臼時(shí)保留前后壁軟骨下骨比磨掉全部軟骨下骨的做法，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量；在保留髖臼前后壁足夠的骨量的同時(shí)，可以獲得較好的髖臼假體的初始穩(wěn)定性。術(shù)后短期可能獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能；對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能的影響有待進(jìn)一步觀察。相關(guān)文獻(xiàn)】GilbodyJ.Thecaseforremovingthesubchondralboneplateinpreparationoftheacetabulum[J].JBoneJointSurgBr，2011，93(4)：435-438.MacherasGA，PapagelopoulosPJ，KaterosK，etal.Radiologicalevaluationofthemetal-boneinterfaceofaporoustantalummonoblockacetabularcomponent[J].JBoneJointSurgBr，2006，88(3)：304-309.PiriouP，BugyanH，CasalongaD，etal.Canhipanatomybereconstructedwithfemoralcomponentshavingonlyoneneckmorphology？Astudyon466hips[J].JArthroplasty，2013，28(7)：1185-1191.SmallSR，MedingJB，OjaJW，etal.Shelldesignandreamingtechniqueaffectdeformationinmobilebearingtotalhiparthroplastyacetabularcomponents[J].ProcInstMechEngH，2017，231(8)：691-698.HartzbandMA.Posterolateralminimalincisionfort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