腰椎間盤(pán)突出臨床路徑

腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑一、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1：中醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）2：西醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行三維電腦牽引術(shù)。（二）診斷依據(jù)。（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.9-94)及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；?、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）。I、多有不同程度的腰部外傷史II、主要癥狀：腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛III、主要體征：腰部畸形，腰部壓痛和叩擊痛，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)（+）加強(qiáng)試驗(yàn)（+）屈頸試驗(yàn)（+）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）I.病史：有腰痛伴下肢坐骨神經(jīng)放射痛II.體征：腰部畸形，腰部壓痛和叩擊痛，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)（+）加強(qiáng)試驗(yàn)（+）屈頸試驗(yàn)（+）。III.影像學(xué)檢查：有椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)。4.證候診斷單純性椎間盤(pán)突出臨床常見(jiàn)證候：（1）氣滯血瘀證：痛有定處，日輕夜重，舌質(zhì)紫黯，脈澀或弦數(shù)（2）寒濕證：風(fēng)寒濕外侵，致寒濕之邪阻塞經(jīng)絡(luò)，絡(luò)道痹阻，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。（3）濕熱證：腰腿疼痛，沉重發(fā)困，乏力，一側(cè)腰腿重，肌肉麻木不仁，面色無(wú)華，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)（4）肝腎虧虛證：腰腿疼痛，纏綿數(shù)年，時(shí)輕時(shí)重。偏陽(yáng)虛者伴有畏寒肢冷，面色白，尿后余瀝，甚則不禁氣喘，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，多伴有頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，咽干口渴，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)淡或紅，苔薄少，脈細(xì)數(shù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1.腰椎間盤(pán)突出癥診斷明確。2.初次發(fā)病腰腿痛癥狀明顯或非初次發(fā)病但行骨盆牽引治療有效的3.單側(cè)神經(jīng)根損傷或雙側(cè)神經(jīng)根損傷不伴有馬尾神經(jīng)損傷癥狀的（四）牽引禁忌1.心肺功能不全者2.伴腰椎滑脫II°以上者3.巨大的中央型突出或椎間盤(pán)脫出者4.骨盆牽引后腰腿痛癥狀加重者5.伴馬尾神經(jīng)損傷者6.伴肋骨骨折者7.孕婦8.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎間盤(pán)突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并退變性、發(fā)育性腰椎管狹窄。（六）三維電腦牽引術(shù)前準(zhǔn)備。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側(cè)位（必要時(shí)檢查伸屈側(cè)位片）、骨盆平片、CT（必要時(shí)檢查MRI）。（七）選擇用藥?；钛?、消腫止痛藥物對(duì)癥支持治療。（八）三維電腦牽引牽引數(shù)據(jù)參考快牽距0至70mm傾角-5°至30°轉(zhuǎn)角-25°至25°延遲時(shí)間1/10至1s保持時(shí)間1至10s（九）牽引后住院恢復(fù)3-7天，牽引后處理：（1）氣滯血瘀證治法：理氣化瘀、消腫止痛方劑：復(fù)元活血湯加減（2）寒濕證治法：驅(qū)風(fēng)散寒、舒筋活血方劑：姜參苓術(shù)湯加減（3）濕熱證治法：分消濕熱、宣化氣分方劑：四妙丸（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨方劑：左歸丸/右歸丸加減（5）活血化瘀、消炎止痛、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療；（6）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療（7）牽引后康復(fù)：腰背肌功能鍛煉，佩戴硬質(zhì)腰圍帶。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腰痛癥狀消失或明顯減輕，腿痛癥狀消失。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.牽引并發(fā)癥：肌肉骨骼、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、高血壓、糖尿病、血栓等，牽引可能導(dǎo)致這些疾病加重需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。二、腰椎間盤(pán)突出癥三維電腦牽引治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行三維電腦牽引術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單牽引前評(píng)估確定牽引方案上級(jí)醫(yī)師查房注意牽引后患者病情變化完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意下肢血運(yùn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨傷科護(hù)理常規(guī)三維電腦牽引術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食絕對(duì)臥硬板床（牽引后）六小時(shí)后被動(dòng)協(xié)助軸向翻身活血化瘀、脫水（必要時(shí)）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（必要時(shí)）激素、鎮(zhèn)痛（必要時(shí)）藥物中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能肝腎功能、血糖胸片、心電圖腰椎平片、骨盆平片、CT/MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨傷科護(hù)理常規(guī)三維電腦牽引后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食絕對(duì)臥硬板床被動(dòng)協(xié)助軸向翻身活血化瘀、脫水（必要時(shí)）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（必要時(shí)）激素、鎮(zhèn)痛（必要時(shí)）藥物中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑：通便補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備牽引前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便協(xié)助患者牽引后被動(dòng)軸向翻身注意下肢血運(yùn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況入院護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理注意下肢血運(yùn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3天住院第4-7天主要診療工作同前教會(huì)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉腰圍佩戴下床明確治療情況，確定出院交代出院