放射和化療的綜合治療

手術(shù) 手術(shù)或放射屬局部治療，對有播散傾向的實(shí)體腫瘤，單一手術(shù)或放射并不能完全控制腫 化療是一種全身性治療，可預(yù)防或減少腫瘤 合理地將三者結(jié)合起來對腫瘤進(jìn)行綜合治療，既可加強(qiáng)腫瘤的局部控制，又可預(yù)防或減少腫瘤的全身播散，從而提高腫瘤的治愈率?？拱┬滤?90年代抗癌新藥-諾維本(Navelbine)-泰素(Taxol),泰索帝(Taxotere)-健擇(Gemcitabine,Gemzar)-希羅達(dá)(Xeloda,Capecitabine卡培他濱)-樂沙定(Eloxatin,Oxaliplatin奧沙利鉑)-和美新(Topotecan拓泊替康)-依立替康(Irinotecan,CTP-11,Campto開普拓) 21世紀(jì)抗癌新藥-力比泰（Alimta,Pemetrexed培美曲塞）-替莫唑胺（Temozolomize） 新一代抗代謝類腫瘤藥物 主要作用于DNA合成期(S期)，阻止G1期向S期發(fā)展 對NSCLC、胰腺癌、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、頭頸腫瘤等有效 可作為放射增敏劑 最常見的毒性反應(yīng)為骨髓抑制 新型口服氟尿嘧啶衍生物 選擇性作用于腫瘤組織，藥物本身及其中間代謝產(chǎn)物對人體無毒性作用。 優(yōu)勢：延長藥物作用時間和提高藥物劑量 與其他化療藥物有協(xié)同作用 對阿霉素、泰素?zé)o效的乳腺癌有良好療效(18~44%) 第三代鉑類抗癌藥 對順鉑耐藥腫瘤細(xì)胞株有明顯抑制作用 劑量限制性毒性：急性暫時性感覺遲鈍和可逆性累積性外周神經(jīng)毒性 推薦劑量(130mg/m2ivdrip2h,q3w)給藥時,無耳、腎毒性，血液毒性輕微 對直腸癌、結(jié)腸癌、胃癌有良好療效 DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑 主要作用于細(xì)胞周期S期 細(xì)胞毒作用與細(xì)胞內(nèi)濃度和接觸時間長短有關(guān) 組織分布快，平均腦脊液滲透>30% 與抗代謝及抗微管類藥無協(xié)同作用，與烷化劑、DDP、拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑(VP-16)有協(xié)同作用 抗瘤譜較廣，對卵巢癌、小細(xì)胞肺癌、復(fù)發(fā)性腸癌、食道癌和腎癌均有效依立替康(Irinotecan,CTP-11,Campto) DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑 對未經(jīng)治療或耐5-FU的直腸癌有效(20%) -中性粒細(xì)胞減少癥-遲發(fā)性腹瀉 常用方案:CPT11＋5-FU/CF培美曲塞DHFRNADPH培美曲塞的作用機(jī)制培美曲塞DHFRNADPHdTMPDNAGARFTGARFTAICARFTNADP+*GARFT(甘氨酰氨核糖核苷酸甲?；D(zhuǎn)移酶)*TS(胸苷酸合成酶)*DHFR(二氫葉酸還原酶) 多中心III期臨床研究 力比泰500mg/m2d1/順鉑75mgd1 順鉑75mg/m2d1每3周一次化療新輔助用藥 5-HT3受體拮抗劑：-恩丹西酮(Ondansetron樞復(fù)寧)-格拉司瓊(Granisetron凱特瑞)-托烷司瓊(Tropisetron嘔必停)-拉莫司瓊(Ramosetron奈西雅)-阿扎司瓊(Azasetron蘇羅同)-杜拉司瓊(Dolasetron)-帕洛諾司瓊（Palonosetron）化療新輔助用藥 造血細(xì)胞集落刺激因子(CSF)-rhGM-CSF(人重組粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子) 血小板生長因子-重組人白介素11(IL-11)-重組人血小板生成素(TPO)-人重組巨核細(xì)胞生長發(fā)育因子（MGDF）化療新輔助用藥 減輕化療毒性藥物——氨磷汀(Amifostine)-減輕腎毒性-減輕血液毒性-減輕神經(jīng)毒性和耳毒性 抑制骨吸收藥物——雙膦酸鹽-第一代：氯屈膦酸鈉(Clodronate骨膦)-第二代：帕米膦酸鈉(Pamidronate阿可達(dá),博寧)-第三代：艾本膦酸鈉(Ibandronate幫助力)-第四代：英卡膦酸鈉(Incardronate) 目的要明確-要區(qū)別局限性與播散性腫瘤-要權(quán)衡治療給患者帶來的益處和壞處 安排要合理 選擇藥物要高效低毒 毒副反應(yīng)防治要及時跟上 誘導(dǎo)化療(inductionchemotherapy)高腫瘤的放射敏感性-防止早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-臨床研究已證實(shí)誘導(dǎo)化療＋放療能使部分生存期與手術(shù)病人相似心Ⅲ期研究(INCSG,1996)339例N≥2（ICT/RT＝171,RT＝168）BLM＋EPI＋DDP3療程ICT/RTRTp 3y-DFS：58％35％<0.01 3y-OS：無差異 心Ⅲ期研究(AOCOA,1998）334例局部晚期(Ho’sT3,N2-3,LN≥3cm) p 1999.1.-12.初診M0期NPC1365例 誘導(dǎo)化療＋放療組III-IV127例-以DDP＋5-FU為主 單純放療組127例-按T、N、性別、年齡和病理類型配對 1.0.81.0.8DiseaseFreeSurvival.6.6.4p=0.047(72%vs63%).4.20.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0DistantMetastasesFreeSurvivalp=0.001（88%vs72%)061218243036Time(Months)OverallSurvival1.01.0.8.6.4p=0.085（78%vs67%).2.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0RelapseFreeSurvivTlp=0.105（85%vs95%)061218243036Time(Months)N2-3DistantMetastasesFreeSurvival1.0.8.6p=0.002（88%vs69%).4.2.0N2-3DistantMetastasesFreeSurvival1.0.8.6p=0.002（88%vs69%).4.2.0061218243036Time(Months)N2-3DiseaseFreeSurvival1.0.8.6p=0.014p=0.014(75%vs60%).20.0061218243036Time(Months)N2-3OverallSurvival1.0.8.6p=0.027(80%vs65%).4.2.006121824N2-3OverallSurvival1.0.8.6p=0.027(80%vs65%).4.2.0061218243036Time(Months) 332例III/IV期喉癌隨機(jī)分為-化放組：ICT（PF3程RT（66-76(ICT2程后達(dá)不到PR，改手術(shù))-手術(shù)組：全喉切除＋RT 隨訪33月-兩組2年生存率一樣（68%) 同期放化療(concurrentradio-chemotherapy)-使局部控制及全身控制同時發(fā)揮作用-提高腫瘤的放射敏感性-低劑量單藥——作為放射增敏劑-按化療周期給足量單藥或聯(lián)合化療——獨(dú)立發(fā)揮化療細(xì)胞毒作用，并與放療共同發(fā)揮效應(yīng)同期放化療 臨床II期研究顯示能提高部分腫瘤的局-局部晚期的頭頸部腫瘤-非小細(xì)胞肺癌-小細(xì)胞肺癌-食管癌-宮頸癌 病例數(shù)：頭頸鱗癌III/IV期271例-口腔36，口咽160，下咽50，喉25 隨機(jī)分3組：-A：連續(xù)RT70Gy/35次-B：連續(xù)RT＋DDP100mg/m2d1,22,43-C：分段RT(30Gy→30-40Gy)＋DDP75mg/m2d1&5-FU1g/m2d1-4×3程(2程CT后能手術(shù)者鼓勵手術(shù))AdelsteinDJ,etal.JClinOncol2003;21:92-98AArmIntergroupⅢ期試驗(yàn)：結(jié)果 -B組優(yōu)于A組-C組=A組 -B組大于A組-C組大于A組法國 -5yOS：16％vs22P＝0.05）-5ySDFS：15％vs27P＝0.01）-5yLRC：25％vs48P＝0.002）comparingradiotherapyalonOncol2004;22:69-76德國 期別：Ⅲ期6%,Ⅳ期94% 部位：口咽59％，下咽32％，口腔8% 病理：鱗癌90％，未分化癌2％，未知8% RCCTG95-06：5yOS28.6%vs23.7%5y5yOS28.6%vs23.7%Ⅲ期研究(Intergroup0099,1998） 3y-PFS69%24%p<0.001 3y-OS78%47%p=0.005 研究(香港QueenMary醫(yī)院,2002)DDP(d1,22,43)＋RT/DDP+5-FU(3程)CT/RTRTp —中山大學(xué)腫瘤中心 1999.1.-12.初診M0期NPC1365例 同期化放療III-IV期38例-以DDP＋5-FU為主 -按T、N、性別、年齡和病理類型配對 DiseaseFreeSurvival1.0.8.6.4.20.0r=0.361061218243036Time(Months)OverallSurvival1.0.8.6.4.20.0p=0.422061218243036Time(Months)RelapseFreeSurvi/RT1.0.8.6p=0.459p=0.459.20.0061218243036Time(Months)DistantMetastasesFreeSurvival1.01.0.8.6.4p=0.55.4.2.0061218243036Time(Months)T3-4N0-1DiseaseFreeSurvival1.01.0.8.6p=0.018p=0.018.20.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0T3-4N0-1OverallSurvivalp=0.029061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.2.0T3-4N0-1LocalRelapseFreeSurvival