心臟的解剖的學(xué)習(xí)教案

心臟的解剖的學(xué)習(xí)教案第1頁/共51頁1342SAnodeAVnode運(yùn)用4原則記錄心臟的vector傳導(dǎo)過程位置不重要第2頁/共51頁前言

心臟在機(jī)械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動，產(chǎn)生生物電流，并經(jīng)組織和體液傳導(dǎo)至體內(nèi)和體表，于身體不同部位產(chǎn)生不同的電位變化，形成電位差。將這種變化著的電位差用心電圖機(jī)記錄下來，形成動態(tài)曲線，即為心電圖。分為：體表心電圖、電生理心電圖、起搏心電圖。體表心電圖又分為：常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動心電圖等。

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第一講心臟的解剖

一、心臟的位置與外形二、心臟的大體結(jié)構(gòu)三、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)四、心臟的神經(jīng)支配五、心臟的血液供給

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一、心臟的位置與外形

心臟的大小如本人的拳頭。位于胸腔內(nèi)左右兩肺之間，約2/3在胸腔左側(cè)。前面與胸管體及第3～6肋軟骨相鄰，后面與第5～8椎骨相接近，斜置于橫膈之上。

心臟由冠狀溝分為上方的心房和下方的心室。心臟的右上方稱心底部，左下方稱心尖。心臟的前表面大部分為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房；膈面主要為左心室；心臟的后表面主要為左心房，小部分為右心房；心臟的右緣為右心房；左緣上方一小部分為右心房，下方是左心室(圖1-1、)。第5頁/共51頁圖1-1心臟的前面觀第6頁/共51頁

圖1-2心臟的后面觀

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二、心臟的大體結(jié)構(gòu)

（一）右心房右心房上、下連接上、下腔靜脈，下腔靜脈左側(cè)為右房室口，其間有冠狀靜脈竇口。由房間隔將左右心房分開。

（二）右心室右房室口周圍繞以纖維環(huán)，將心房與心室分開。右房室口周徑約10cm。三尖瓣分為前瓣、后瓣與隔瓣，各瓣的基底部附于纖維環(huán)上，瓣尖向下連于腱索乳頭肌，構(gòu)成一個整體。右室壁較薄，有5～8mm。右心室向肺動脈方向逐漸平滑呈圓錐形，稱肺動脈圓錐或右室漏斗部。此部下端有一橫行肌嵴，稱為室上嵴。室上嵴將流入道及流出道分隔開。

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（三）左心房主要在后方，與食道前壁緊貼。有四個肺靜脈口，，每側(cè)兩個。肺靜脈口無瓣膜。向前下方有左房室口通入左心室。

（四）左心室左房室口周徑約9cm，直徑3～3.5cm，左房室口周圍有纖維環(huán)，上附二尖瓣，分別稱前瓣(大瓣，前內(nèi)側(cè)瓣)和后瓣(小瓣，后外側(cè)瓣)。前后瓣在基底部連合在一起，左室乳頭棘通過腱索與二尖瓣相連。左室壁最厚，有10～15mm。

二尖瓣前瓣是血液的分流界，其左側(cè)稱房室口，為左室的流入道，其右側(cè)為流出道。緊接流出道上方為主動脈瓣，有三個半月形瓣膜，分別稱為左瓣、右瓣及后瓣，瓣與主動脈壁之間為主動脈竇(乏氏竇)。

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（五）竇間隔分隔左、右心室，上面一小部分為纖維組織，稱為膜部，其余都是肌肉組織，稱為肌部。

第11頁/共51頁（六）心壁心壁由心內(nèi)膜、心肌層和心外膜(心包)三層構(gòu)成。

1．心內(nèi)膜被覆于心腔內(nèi)表面，為一層光滑的薄膜。心內(nèi)膜與血管內(nèi)膜相延續(xù)，并構(gòu)成心瓣膜。心內(nèi)膜深面有血管、淋巴管、神經(jīng)和心臟的傳導(dǎo)組織。

2．心肌層是心壁的主要組成部分。心肌層由兩種細(xì)胞構(gòu)成，即特殊分化的細(xì)胞組成傳導(dǎo)系統(tǒng)和普通的心肌細(xì)胞。

3．心包有兩層，即臟層和壁層。兩層間有心包腔，其中有少量液體，約25ml，起滑潤作用。

第12頁/共51頁正常心壁外膜中層內(nèi)膜內(nèi)皮內(nèi)皮下結(jié)結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞內(nèi)彈力層彈力/膠原纖維外彈力膜WeissbergPL.EurHeartJSupplements1999:1:T13–18第13頁/共51頁

三、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)

（一）正常的傳導(dǎo)途徑心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左束支、右束支和浦氏纖維網(wǎng)(圖1-3)。

第14頁/共51頁竇房結(jié)房室結(jié)第15頁/共51頁圖1-3、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)

第16頁/共51頁第17頁/共51頁1．竇房結(jié)

竇房結(jié)是心臟的最高起搏點(diǎn)，它是由Keith和Flack于1907年發(fā)現(xiàn)的，又稱Keith和Flack結(jié)。它位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝附近，并沿界溝的長軸排列，埋在心外膜下1～2mm處，呈橢圓形，中央切面為底朝心房、尖指上腔靜脈的等腰三角形，長約15mm，寬約2mm，厚約2mm。分頭、體、尾三部分，前部為頭，中間為體，后部為尾。成人竇房結(jié)的形狀、大小和位置可有變異。因心房壁很薄，僅3mm左右，故竇房結(jié)緊靠心內(nèi)膜與心外膜之間。病變累及心內(nèi)、外膜者，可影響到竇房的結(jié)功能。

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在電鏡下竇房結(jié)可見四種類型細(xì)胞，即：

①P細(xì)胞：為具有起搏性能的小圓形細(xì)胞，含肌纖維和線粒體很少，而基本無收縮功，但具有傳導(dǎo)性。成群的P細(xì)胞位于竇房結(jié)中央，結(jié)周圍P細(xì)胞漸少，它具有自動產(chǎn)生節(jié)律性興奮（沖動）的能力。②過渡細(xì)胞：位于P細(xì)胞外周而終于心房細(xì)胞，其結(jié)構(gòu)介于起搏細(xì)胞和工作心肌細(xì)胞之間，位于竇房結(jié)周邊，它主要具有傳導(dǎo)功能，興奮性低，且不具收縮功能。③心房工作細(xì)胞：即普通心肌纖維；④浦氏細(xì)胞：位于竇房結(jié)外周，深入心房肌和結(jié)間束。正常情況下，由P細(xì)胞產(chǎn)生激動，后三型細(xì)胞向外傳遞激動而達(dá)心房。

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竇房結(jié)內(nèi)有豐富的自主神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能和腎上腺素能纖維末梢，竇房結(jié)幾乎每個竇房結(jié)細(xì)胞都分布有神經(jīng)末梢。竇房結(jié)主要受右迷走神經(jīng)和右交感神經(jīng)叢的控制。右迷走神經(jīng)對竇房結(jié)有抑制作用，刺激右交感神經(jīng)叢可使心率明顯加快。

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竇房結(jié)的血液供應(yīng)：竇房結(jié)動脈位于竇房結(jié)中央，多為單支型，相對較粗大，約60％起自右冠狀動脈近端，約40％來自左冠狀動脈回旋支近端，很少由雙側(cè)冠狀動脈供血（有文獻(xiàn)報(bào)告為3.2％）。竇房結(jié)內(nèi)動脈分支豐富，血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍，不易缺血。竇房結(jié)的靜脈血向上在右心房入口處引流入上腔靜脈，向下直接流入右心房。其淋巴管位于結(jié)組織外側(cè)的心內(nèi)膜下。

第21頁/共51頁2．結(jié)間束結(jié)間束由浦氏細(xì)胞和普通心肌細(xì)胞構(gòu)成。竇房結(jié)和房室結(jié)之間的連結(jié)尚有爭論。James和Titus的研究提出，二者之間有了三條傳導(dǎo)束。前結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束

第22頁/共51頁(1)前結(jié)間束從竇房結(jié)頭部發(fā)出，向左呈弓狀繞過上腔靜脈和左房前壁再分成二支，一支進(jìn)入左房稱為上房間束，即Bachman束，另一支下行沿房間隔前部，在主動脈根部后方進(jìn)入房室結(jié)頂部。

(2)中結(jié)間束從竇房結(jié)尾部發(fā)出，繞過上腔靜脈口后下行，沿房間隔右側(cè)入房室結(jié)上緣，該束相當(dāng)于Weckback束。

(第23頁/共51頁3)后結(jié)間束從竇房結(jié)尾部發(fā)出，繞過下腔靜脈口，經(jīng)冠狀竇，進(jìn)入房室結(jié)，該束相當(dāng)于Thorel束。

這3條結(jié)間束抵達(dá)房室結(jié)時應(yīng)相交織，前、中結(jié)間束的大部分和后結(jié)間束的小部分纖維進(jìn)入房室結(jié)上部，后結(jié)間束的大部分和前、中結(jié)間束的小部分纖維共同過房室結(jié)而止于房室結(jié)的下部或希氏束，后者為James首先提出，故又稱James束。

第24頁/共51頁3．房室結(jié)

位于冠狀竇口、卵圓窩和三尖瓣隔瓣附著處形成的三角形區(qū)域，即在房間隔下部右側(cè)、冠狀竇開口與三尖瓣隔瓣之間。房室結(jié)呈長橢圓形，稍扁平，長5～7mm，寬2～4mm，厚1～1.5mm。

房室結(jié)細(xì)胞交織成網(wǎng)狀，包埋于致密的結(jié)締組織中，圍繞在一條或多條動脈的周圍，這些動脈是房室動脈的分支，多起源于右冠狀動脈。

第25頁/共51頁房室交界區(qū)

目前，根據(jù)解剖和功能一致的原則，把結(jié)間傳導(dǎo)束進(jìn)入房室結(jié)部分、房室結(jié)和希氏束未分叉部分稱為房室交界區(qū)，分別稱為房結(jié)區(qū)結(jié)區(qū)結(jié)希區(qū)。房室交界區(qū)的功能有三：①傳導(dǎo)作用：近年來有人用微電極探測，認(rèn)為在房室交界區(qū)有兩條傳導(dǎo)途徑，一條是正常傳導(dǎo)途徑，即快速傳導(dǎo)途徑，不應(yīng)期較長；另一條是慢傳導(dǎo)途徑，只限于傳導(dǎo)高頻激動，不應(yīng)期較短。此兩條傳導(dǎo)通道可能具有不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)，也可能僅有功能不同的差別。②對興奮的傳導(dǎo)起延擱作用，約為40ms。③有起搏的作用。

第26頁/共51頁4．房室束該束于1893年由His首先描述，故又稱希氏束。房室束是房室結(jié)的延伸部分，穿過中心纖維體，進(jìn)入室間隔膜部的下緣，并在其中走行一段距離，于室間隔肌部上緣開始發(fā)出分支，末端延續(xù)為右束支。房室束的長度取決于室間隔膜部的大小，一般為10～20mm，其直徑為2～4mm，寬約3mm，呈圓柱狀略扁平。房室束與三尖瓣、主動脈瓣及室間隔部關(guān)系密切。上述這些部分損傷易影響房室束。第27頁/共51頁5、房室束支房室束在心室間隔肌部上緣分成左束支\右束支。

第28頁/共51頁(1)左束支

由房室束分出后穿過室間隔膜部下緣，下行于肌性室間隔的左側(cè)心內(nèi)膜深處，行約15mm后即分散成三組：①左前分支：主干長約35mm，寬約3mm，在心內(nèi)膜下前行，經(jīng)心尖附近的肉柱抵達(dá)前乳頭肌處。它連續(xù)分出無數(shù)細(xì)支形成內(nèi)膜下浦肯野纖維。該分支分布的范圍主要為室間左側(cè)面的前半部、左心室前壁和側(cè)壁，以及前乳頭肌。②左后分支：分支較近，有如左束支主干的直接延續(xù)。長約30mm，寬約6mm，在心內(nèi)膜下走行，直達(dá)后乳頭肌區(qū)，它沿途分支形成浦肯纖維。該支分布的范圍主要為室間隔左側(cè)面后半部、左心室后下壁及后乳頭肌。③間隔支：較為細(xì)小，一般認(rèn)為該支在室間隔的中下部形成纖維網(wǎng)，部分纖維可經(jīng)過心室抵達(dá)左心室游離壁。第29頁/共51頁（2）右束支

由一組細(xì)長的纖維組成，起始于膜性中隔的下緣，前行在室間隔右側(cè)面的心內(nèi)膜下，通過錐狀乳頭肌后下方，向下進(jìn)入節(jié)制索內(nèi)，至右室前乳頭肌根部散成分支。全長10～20mm，直徑1～3mm，因其細(xì)長，故而較易損傷。

第30頁/共51頁6．浦肯野纖維

左右束支分支的末梢部分再反復(fù)分支形成的終末細(xì)小纖維在心內(nèi)膜下交織而成，纖維網(wǎng)在心室間隔的中下部、心尖、乳頭肌的基底部分布較豐富，而在心底部、動脈口周圍和心室間隔上部則分布較少，所以興奮是由心尖經(jīng)游離壁向上傳導(dǎo)，心臟收縮順序是由心尖向心底部進(jìn)行。第31頁/共51頁㈡異常的傳導(dǎo)途徑

心臟除上述的傳導(dǎo)系統(tǒng)外，尚有下列三種傳導(dǎo)纖維，它們在一定條件下可傳導(dǎo)興奮，稱旁路傳導(dǎo)。當(dāng)心臟激動沿旁路傳導(dǎo)時可表現(xiàn)為心電圖異常和(或)快速型心律失常(圖1-4)。旁路傳導(dǎo)當(dāng)前有兩種分類：第32頁/共51頁

圖1-4旁路傳導(dǎo)束示意圖

第33頁/共51頁1．習(xí)用的分類法

⑴肯氏束(Kent‘sBundle)

直接連接心房心室的肌肉傳導(dǎo)束，可位于右心房和右心室、左心房和左心室之間，也可位于心房和心室間隔之間，故興奮可經(jīng)該束提前到達(dá)心室的某一部分而使之先期激動，結(jié)果心電圖上出現(xiàn)典型的預(yù)激綜合征圖形:P-R間期縮短，QRS綜合波增寬，有δ波，簡稱W-P-W綜合征(Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome)。

第34頁/共51頁⑵金氏束(JamesBundle)

實(shí)際上是后結(jié)間束纖維的部分延續(xù)，再匯合部分前結(jié)間纖維、中結(jié)間纖維組成一條旁路，繞過房室結(jié)體后進(jìn)入房室結(jié)下部，或直接與房室束相連接。因此，來自竇房結(jié)的興奮不經(jīng)房室結(jié)而直接傳入房室結(jié)下部房室束，從而心電圖上表現(xiàn)為P-R間期縮短，QRS綜合波正常，無δ波，簡稱短P-R綜合征或L-G-L綜合征(Lown-Ganong-LevineSyndrome)。

第35頁/共51頁⑶馬氏纖維(Mahaim’sFiber)

因Mahaim于1938年首先道而得名。由房室結(jié)下部或房室束或左右束支發(fā)出纖維，進(jìn)入室間隔肌部，形成傳導(dǎo)短路，故也稱結(jié)室或束室旁路。心電圖上表現(xiàn)為P-R正常，QPS綜合波增寬，有(希)δ波。

第36頁/共51頁2．艾氏(Anderson)分類法晚近Anderson和Davies提出的解剖法分類法如下：⑴房室旁路即Kent束。⑵結(jié)室旁路連結(jié)旁室結(jié)的下部和室間隔的上部，多由特殊傳導(dǎo)組織構(gòu)成。⑶束室旁路起自希氏束，穿過中心纖維體而與心室肌連結(jié)，相當(dāng)于Mahaim纖維，多由特殊傳導(dǎo)組織構(gòu)成。⑷房束旁路由心房肌纖維組成，連結(jié)心房下部和希氏束的貫穿部或分叉部。⑸結(jié)間旁路起自竇房結(jié)，經(jīng)心房達(dá)房室結(jié)的下部，它與房束旁路一起，相當(dāng)于James束。⑹房室結(jié)異常房室結(jié)發(fā)育不良，如先天性小房室結(jié)、位置異常及缺乏遞減傳導(dǎo)功能而致快速傳導(dǎo)等。

第37頁/共51頁四、心臟的神經(jīng)支配

心臟受交感及迷走神經(jīng)的直接支配。前者來自頸部上、中、下三個交感神經(jīng)節(jié)，和第1～5胸部交感神經(jīng)節(jié)；后者來自胸部迷走神經(jīng)的分支和上、下頸部神經(jīng)干的三個分支。交感與迷走神經(jīng)的分支相互交錯，在主動脈弓的前后形成深部和淺部兩個神經(jīng)叢，由神經(jīng)叢再分出許多細(xì)小分支，在心臟表面形成新的神經(jīng)叢，由此神經(jīng)叢再次分出許多分支，分布至心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及冠狀血管。第38頁/共51頁交感神經(jīng)分布的區(qū)域較迷走神經(jīng)為廣，除傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分外，尚可到達(dá)心室肌肉組織。迷走神經(jīng)只抵達(dá)竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其束支。浦氏纖維網(wǎng)及心室肌內(nèi)并不含有迷走神經(jīng)。有人提出，除上述交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)外，尚有一特殊的神經(jīng)稱為加強(qiáng)神經(jīng)，是由迷走神經(jīng)頸下神經(jīng)節(jié)分出的。此神經(jīng)與心臟的神經(jīng)營養(yǎng)調(diào)節(jié)及心臟收縮力強(qiáng)弱有關(guān)。

交感神經(jīng)為心臟的促進(jìn)神經(jīng)，迷走神經(jīng)為心臟的抑制神經(jīng)。第39頁/共51頁交感神經(jīng)為心臟的促進(jìn)神經(jīng)，

迷走神經(jīng)為心臟的抑制神經(jīng)。

交感神經(jīng)興奮;表現(xiàn)為心搏加快、加強(qiáng)，收縮持續(xù)時間短，傳導(dǎo)速度加快，興奮性增加，不應(yīng)期縮短及冠狀動脈擴(kuò)張。迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心搏減弱、減慢，收縮的持續(xù)時間延長，傳導(dǎo)速度減慢，興奮性降低，不應(yīng)期延長及冠狀動脈收縮。由于左、右兩側(cè)交感及迷走神經(jīng)支配的部位不同，因而對心臟的影響亦有所不同。右側(cè)交感神經(jīng)主要支配心房及心室，受刺激后可使房率及室率加快，甚至可誘發(fā)心房顫動。左側(cè)交感神經(jīng)主要支配房室結(jié)，受刺激后可增強(qiáng)房室間的傳導(dǎo)性，并可因增強(qiáng)房室交界區(qū)的自律性而發(fā)生交界區(qū)心律。右側(cè)迷走神經(jīng)分布在竇房結(jié)及心房肌，左側(cè)迷走神經(jīng)分布在房室結(jié)。因此，當(dāng)前者接受刺激后表現(xiàn)為心率減慢，而后者表現(xiàn)為心搏減弱或心搏停止。

第40頁/共51頁盡管交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)在機(jī)能上相互對立，但在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用下，整個迷走神經(jīng)是一個整體而相互制約，保持平衡。此外，心臟機(jī)械活動，除受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)外，并經(jīng)常接受來自血管(主動脈弓、頸動脈竇等)壓力感受器、化學(xué)感受器(血液中氧、二氧化碳張力、電解質(zhì)、pH值等的變動)及內(nèi)臟、皮膚、肌肉等反射機(jī)制的調(diào)節(jié)。垂體后葉素、組織胺等體液的變動，又為影響心臟機(jī)能活動的另一因素。這一切又經(jīng)常要受大腦皮質(zhì)的控制。第41頁/共51頁

五、心臟的血液供給

圖1-5心臟的血液供給示意圖

第42頁/共51頁（一）室壁的血液供給

心臟由左右冠狀動脈供給血液。左冠動脈起自左側(cè)后主動脈竇，有兩個主要分支即:

前降支左回旋支前降支往往繞過心尖，走向左心室后面而進(jìn)入心肌內(nèi)；左回旋支沿房室溝繞過心臟的左緣至左室后面，與右冠狀動脈相吻合。降支及回旋支在走行中分出許多分支進(jìn)入左心房、左心室的大部及右心室前壁的一小部分。右冠狀動脈起自前主動脈竇，走行于右側(cè)房室溝內(nèi)，環(huán)行至心臟后面，分出后降支到達(dá)心尖附近。右冠狀動脈在走行中分出許多分支供應(yīng)右房、右心室及左心室后上部的一小部分（圖1—5）。

第43頁/共51頁室間隔的血液供給

前部來自左冠狀動脈的分支，后部來自右冠狀動脈，中部常同時接受左、右兩側(cè)冠狀動脈的血供。

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冠狀動脈的層支，愈在心肌深處，其間的交通支愈少。因此，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生閉塞時，其深層損傷較淺層更為嚴(yán)重。冠狀動脈的分布與走行，個體之間差異較大，可分別以左或右冠脈動脈占優(yōu)勢。第45頁/共51頁冠狀動脈的血液循環(huán)

在心室舒張期及心室等張收縮期達(dá)最高點(diǎn)。當(dāng)心室舒張時，由于主動脈瓣關(guān)閉，心肌松弛，冠狀動脈血流遲緩，使冠狀動脈內(nèi)血流量增加。在心室收縮期，主動脈瓣開放，心肌緊張，冠狀動脈血管受壓，使冠狀動脈內(nèi)