嬰兒腹 瀉液體療法

嬰兒腹瀉液體療法第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

感染性

腹瀉病

非感染性

腸炎痢疾霍亂病毒細菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四[易感因素]3.機體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟

胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負擔重第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四主要病原是：病毒、細菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2.細菌感染－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組

a.致病性大腸桿菌（EPEC）

b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）

c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）

d.出血性大腸桿菌（EHEC）

e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）(2)空腸彎曲菌(3)耶爾森氏菌(4)其他：變形桿菌、金葡菌等第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲

腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(二)、非感染因素

喂養(yǎng)不當過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素過冷過熱第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四[發(fā)病機制]分為4種類型：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運動功能異常

第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1.病毒性腸炎（輪狀病毒）一、感染性腹瀉第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細胞細胞變性、壞死、脫落吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。（3）載體減少上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙水、電解質(zhì)進一步喪失第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四病毒侵入小腸粘膜上皮細胞并復制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

產(chǎn)毒性大腸桿菌所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細胞，故腸上皮細胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細胞、白細胞。2、細菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機理不同（1）腸毒素性腸炎以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)毒性大腸桿菌ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進行繁殖不耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)ATPcAMPGPTcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（2）侵襲性腸炎：細菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細胞浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細胞、白細胞。如侵襲性大腸桿菌，空腸彎曲菌、鼠傷寒等第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降

（二）非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當細菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四[臨床表現(xiàn)]

急性腹瀉（病程＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。

3.無明顯脫水及全身中毒癥狀。第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（2）重型腹瀉1.多由腸道內(nèi)感染所致2.全身中毒癥狀明顯3.胃腸道癥狀明顯，納差、嘔吐、大便>10次／日數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4.伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細胞。第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四脫水失水量精神眼淚口渴尿量前囟眼窩皮膚四肢循環(huán)衰竭程度（體重%)

（ml/kg)輕度<3-5%稍差有稍稍少稍凹稍凹稍干燥溫暖無（50）中度5%-10%萎靡少明顯減少明凹明凹干燥稍涼不明顯（50-100）煩躁彈性差蒼白重度>10%淡漠無煩渴極少明顯或下凹干燥厥冷脈細（100-120)昏迷或無極凹發(fā)花血壓彈性極差下降脫水程度第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變

等滲脫水：水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130－150mmol/L

主要是細胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四低滲脫水

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L細胞外細胞內(nèi)滲透壓低腦細胞水腫

易休克，腦細胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四高滲性脫水

失水＞失Na＋血清鈉＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外內(nèi)

水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細胞脫水第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理等滲低滲高滲

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量減少減少不明顯減少皮膚彈性稍差極差尚可血壓低易休克正?；蛏缘脱c130－150<130>150（mmol/L)

第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原因：第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗：CO2CPPH

血氣BE負值

AG分三度輕40-30Vo1%13-18mmol／L

中30-20Vo1%9-13mmol／L

重<20Vo1%<9mmol／L第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四低鉀血癥原因：1、進食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀血鉀<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力↓心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動過速

EKG

T波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四低鈣、低鎂血癥

多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1)冬秋季發(fā)病；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多(6)多為自限性疾病，病程7天左右；第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1、輪狀病毒腸炎

(7)容易出現(xiàn)脫水、酸中毒。

(8)抗菌素治療無效。二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2、大腸桿菌腸炎

5－8月發(fā)病(1)ETEC（產(chǎn)毒性）①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無白細胞脂肪球。(2)EIEC（侵襲性）①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(3)EPEC（致病性）①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少量白細胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC（出血性）①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細胞③併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1)金黃色葡萄球菌腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關②中毒癥狀重發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性

第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(2)偽膜性小腸結腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素小兒②身體其它部位有真菌感染體征③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣④鏡檢有真菌孢子、假菌絲第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。②年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。③起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。⑤預后：新生兒、幼嬰不及時治療預后差，部分病兒病后排菌達2月以上

第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四遷延性和慢性腹瀉

感染、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等均可引起，其中以急性腹瀉治療不當、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率最高。對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細詢問病史、全面的體格檢查，正確選用有效的輔助檢查。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、大便次數(shù)比平時增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷一、大便無或偶見白細胞者，如輪狀病毒、產(chǎn)毒性大腸桿菌、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉2、導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

二、大便有較多白細胞者

1.菌痢

2.壞死性腸炎第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四[治療]原則：調(diào)整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理、預防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護理(三)控制感染

第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒

抗G-桿菌抗生素以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素金葡腸炎－新青霉素、萬古、利福平霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細菌，一般用支持療法。侵襲性細菌所致腸炎，使用抗生素第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（四）微生態(tài)療法（五）腸黏膜保護劑（六）對癥治療

腹脹－補鉀、肛管排氣止吐－VitB6、冬眠靈止瀉劑－對感染性腹瀉應避免用止瀉藥（七）液體療法第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四（八）靜脈營養(yǎng)：對病程較長、伴營養(yǎng)不良或不能耐受口服營養(yǎng)患兒。推薦方案為：脂肪乳每日2~3g/kg

復方氨基酸每日2~2.5g/kg

葡萄糖每日12~15g/kg

液體量每日120~150ml/kg

熱能每日50~90cal/kg

電解質(zhì)及多種微量元素適量

第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習慣3、護理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素預防第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四思考題1.男孩，10個月，嘔吐腹瀉5天，伴高熱，大便5~6次/日，初為水樣，隨即為粘凍樣大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌，心、肺、腹無特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC15~20/高倍鏡，偶見吞噬細胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見痢疾桿菌，該患兒腹瀉最大可能的病因是：()A．產(chǎn)毒性大腸桿菌

B．侵襲性大腸桿菌

C．埃可病毒

D．鞭毛蟲

E．阿米巴

第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2.感染性腹瀉的發(fā)病機理？3.腹瀉的治療原則？4.何謂生理性腹瀉？5.小兒腹瀉為何易并發(fā)代謝性酸中毒?6.小兒腹瀉為何易并發(fā)低鉀血癥?第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

病案1患兒，男，1歲，體重9kg，因解蛋花湯樣便1天就診。兒于昨日無明顯誘因下出現(xiàn)解大便如蛋花湯樣，色黃氣味穢臭，日行十余次，瀉下量多，噴射而出，伴發(fā)熱，嘔吐，哭鬧不安，口渴，尿量稍減少；查體：神清，精神欠佳，略煩躁，前囟、眼眶稍凹陷，哭時有淚，口腔粘膜稍干，皮膚彈性尚可，心肺正常，腹軟，腸鳴音亢?；灒貉狵4.27mmol／L，血Na148mmol／L。要求：西醫(yī)診斷?診斷依據(jù)?處理要點?第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四病案27個月女嬰，因腹瀉5天而于2002年7月入院?；純合等斯の桂B(yǎng)兒。入院前5天突然腹瀉，伴發(fā)熱，大便蛋花湯樣，每日10余次，量不多，近2天進食后即嘔吐，頻瀉不止伴無尿12小時。體檢：T38.7℃，神志朦朧，呼吸急促，哭無淚，口唇櫻紅，前囟及眼窩凹陷，皮膚彈性極差。心率135次／分，心音低鈍，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，腸鳴音亢進，四肢濕冷，脈細弱。血鈉138mmol／L，血鉀3.5mmol／L，C02-CP9mmol／L。

1.診斷什么病?2.診斷依據(jù)？

3.處理原則是什么?第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(四)液體療法兒科教研室吳麗萍第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1、小兒體液平衡的特點：（1）體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四各年齡期體液的分布（占體重％）年齡細胞內(nèi)液體液總量

足月新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60

細胞外液間質(zhì)液血漿第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(2)體液的電解質(zhì)組成：與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機酸

6

蛋白質(zhì)

0.8

總量151138.3

血漿滲透壓289（280～

320mmol/L）第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(3)水代謝特點：水的需要量大，交換率快

體液調(diào)節(jié)功能不成熟第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2、兒科臨床常用液體種類非電解質(zhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四電解質(zhì)溶液等滲液：

0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化鈉308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L2:1液316mmol/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）堿性液第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

半滲液

3:2:13份G.S2份N.S

1份1.4%NaHCO3

第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2/3滲液:

3:4:2（3份G.S;4份生理鹽水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）

高滲液:

5%碳酸氫鈉3.5滲

10%KCl8.9滲

10%NaCl11滲1/3滲液:

含鉀維持液(100ml含GS80ml，

生理鹽水20ml,10%KCl1.5ml)第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V?。紺濃×V濃

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液體的配制：生理鹽水1.4%NaHCO3150ml

2

1

100

502：1液第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四G.S生理鹽水1.4%NaHCO3或

1.87%NaL

3:2:115010050

300ml3：2

：1溶液第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四G.S生理鹽水1.4%NaHCO3

3:4:2150200100450ml3：4

：2溶液第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

GS

生理鹽水

10%KCl100ml

80ml20ml

1.5ml含鉀維持液第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰竭者,應先補等滲液,即2:1液,20-30ml/kg,總量不超過300ml，于

30-60’內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，適用于多種疾病補液第二天的補液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注意：第67頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四1.有尿補鉀2.靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3.每日滴注時間不應小于6－8h4.一般補4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d