住院病案首頁與死亡填寫

內(nèi)容病歷借閱制度復(fù)印病歷須知病歷單頁填寫要求死亡證明書填寫要求第一頁，共85頁。住院病歷借閱制度病案僅為為病人治療的醫(yī)生、護(hù)士借閱，其他人員不得借出病案。實(shí)習(xí)生代替帶教老師借閱病案，需提供帶教老師書寫的借條，才能借閱。原則上借出病歷3日內(nèi)歸檔。第二頁，共85頁。復(fù)印病歷須知需提供病人有效證件（身份證、駕駛證、軍人證、戶口本），出院結(jié)賬單。復(fù)印按5角錢一張繳費(fèi)。病人出院7天病歷歸檔后方可復(fù)印。若病人屬于外地醫(yī)保，需在出院當(dāng)天復(fù)印資料的，請(qǐng)住院醫(yī)生將病歷首頁、出、入院記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)檢查及長(zhǎng)、臨醫(yī)囑單交病案室為病人復(fù)印后，再拿回科室，完善后交病案室歸檔。第三頁，共85頁。病歷首頁填寫第四頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（一）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。第五頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（二）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。第六頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（三）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（四）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（五）籍貫：指患者祖居地或原籍。第七頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（六）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。（七）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：.國家公務(wù)員、.專業(yè)技術(shù)人員、.職員、.企業(yè)管理人員、.工人、.農(nóng)民、.學(xué)生、.現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、.個(gè)體經(jīng)營者、.無業(yè)人員、.退（離）休人員、.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第八頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（八）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（九）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十一）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。第九頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十二）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十三）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。第十頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第十一頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十五）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。中醫(yī)主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名主癥：指患者所患主病的主要癥候。第十二頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫1.主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。第十三頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫我院存在的問題1.主要診斷錯(cuò)誤：多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，醫(yī)生常錯(cuò)誤地將“冠心病”填為主要診斷把主要治療“急性心肌梗死”列為次要診斷。2醫(yī)生書寫診斷不完整，不規(guī)范，濫用簡(jiǎn)寫、縮寫而忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因的描述。如：新生兒感染、消化道腫瘤、COPO、TIA等模糊診斷。3診斷不明確，外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；例如：當(dāng)有多個(gè)部位的骨折時(shí)，以多發(fā)性骨折為主要診斷、具體部位的骨折分別填寫為其他診斷例如：患者頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累積身體多部位的復(fù)合骨折T02.8其他診斷依次為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。第十四頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫4.選擇主要診斷應(yīng)正確。多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，應(yīng)選擇危及生命的最重要器官和臟器損傷為主要診斷。例如：肩部挫傷，上肩開放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷應(yīng)為橈動(dòng)脈斷裂S55.102，其他診斷為上臂開放性傷口、肩挫傷。5.將一個(gè)診斷書寫成兩個(gè)：當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)選擇合并編碼為主要診斷。例如：某患者室間隔缺省十年，入院作室間隔缺省封堵術(shù)。主要診斷：錯(cuò)誤的主要診斷為先天性心臟病，次要診斷：室間隔缺損，正確的診斷應(yīng)為：先天性室間隔缺損6.后遺癥的診斷選擇不正確。如：某患者因陳舊性腦梗死而致左側(cè)偏癱，為偏癱而入院錯(cuò)誤診斷為主要診斷：腦血管后遺癥；其他診斷：偏癱。正確的診斷應(yīng)為：主要診斷：偏癱，其他診斷：腦血管后遺癥。7.對(duì)已治病和未治病主次不分。例如：某患者在本院有腸癌根治術(shù)史，因腹痛、腹脹3天伴嘔吐，腹瀉再次入院。主要診斷為：腸癌術(shù)后，其他診斷：急性胃腸炎。正確的主要診斷應(yīng)為：急性胃腸炎，次要診斷為腸癌術(shù)后第十五頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫8.產(chǎn)科主要診斷選擇不正確：例如：某患者孕40周，宮口擴(kuò)張2厘米，繼發(fā)宮縮無力，胎兒宮內(nèi)迫。正確的診斷應(yīng)為：主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫，其他診斷：繼發(fā)性宮縮無力；臍帶繞頸。9.手術(shù)后再次就診其診斷不正確。例1：某患者髕骨工作術(shù)后取出內(nèi)固定裝置，主要診斷為：髕骨骨折術(shù)后；正確的診斷為：骨折后取出內(nèi)固定裝置。例2：某患者肺癌第三次入院作化療，主要診斷為“肺癌術(shù)后”正確的主要診斷為：肺癌術(shù)后化療。腫瘤患者如果是首次就診，應(yīng)選擇原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤為主要診斷，如果再次住院的維持腫瘤，選擇化療或放療的情況可根據(jù)“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”等情況以及就診的“目的”“原因”等作為主要疾病診斷。第十六頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十六）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。第十七頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十七）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。第十八頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十八）搶救次數(shù)、成功次數(shù)、搶救方法及住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況的填寫：醫(yī)囑告病危者必須填寫搶救次數(shù)、成功次數(shù)、搶救方法及住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況。醫(yī)囑告病重者必須寫住院期間是否出現(xiàn)危、重、急癥、疑難情況。第十九頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（十九）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第二十頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（二十）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。第二十一頁，共85頁。

切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫：第二十二頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第二十三頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（二十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（二十二）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。第二十四頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫（二十三）死亡根本原因的填寫：引起死亡最根本的愿意可以是疾病也可以是損傷、中毒、意外。死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。（二十四）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第二十五頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫我省添加的項(xiàng)目：（1）病例分型：ABCD（2）實(shí)施重癥監(jiān)護(hù):是、否（3）監(jiān)護(hù)時(shí)間：天、小時(shí)（4）單病種管理：是、否第二十六頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫我省添加的項(xiàng)目：（5）實(shí)施臨床路徑管理：1完成、2未進(jìn)入、3變異退出（6）實(shí)施DRGs管理：1無、2按病種、3按費(fèi)用、4兩者都有第二十七頁，共85頁。二、項(xiàng)目填寫我省添加的項(xiàng)目：（7）抗生素使用：1使用2未使用（8）細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本：1是2否（9）法定傳染?。悍?甲類2乙類、3丙類（10）使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：1使用2未使用（11）新生兒評(píng)估：產(chǎn)科填第二十八頁，共85頁。單病種質(zhì)量管理：是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)來進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）比較。這種方法能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制，可以評(píng)價(jià)醫(yī)師的行為是否合理、質(zhì)量是否符合規(guī)范，是反映醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理整體能力與層次的一個(gè)途徑，也是醫(yī)院評(píng)審中評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要手段。第二十九頁，共85頁。臨床路徑管理：是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，中國50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設(shè)計(jì)的“臨床路徑管理”，112個(gè)病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”，可望實(shí)現(xiàn)“同病同治”。第三十頁，共85頁。DRGs：是目前各國醫(yī)療改革的重點(diǎn)。是一個(gè)基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同相似患者分在同一類別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理。采用此系統(tǒng)，ICD編碼是患者分組的依據(jù)，每一組別的費(fèi)用是有限制的，醫(yī)院不管提供了多少服務(wù)。也不能多收費(fèi)。第三十一頁，共85頁。疾病與死亡報(bào)告制度第三十二頁，共85頁。死亡統(tǒng)計(jì)的意義死亡醫(yī)學(xué)證明的用途死亡醫(yī)學(xué)證明的填寫范圍第三十三頁，共85頁。死亡統(tǒng)計(jì)的意義2004年4月開始在我國啟動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，現(xiàn)在以普及到社區(qū)每一個(gè)死亡信息的直報(bào)。目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)和預(yù)警提供基線數(shù)據(jù)，同時(shí)了解全國死因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)其動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，為制定衛(wèi)生工作政策和規(guī)劃提供依據(jù)。并通過持續(xù)、系統(tǒng)地收集目標(biāo)人群死亡資料，進(jìn)行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢(shì)和規(guī)律。第三十四頁，共85頁。第三十五頁，共85頁。第三十六頁，共85頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的基本要求不能漏項(xiàng)或缺項(xiàng)黑色或藍(lán)色鋼筆填寫，字跡清楚。填寫醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，用中文書寫。不得用英文或英文縮寫。不得涂改，醫(yī)生簽名加蓋科室公章。死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)及相關(guān)慢性病史的一系列情況。對(duì)死因有懷疑的，可以向警務(wù)部門反映協(xié)助調(diào)查。第三十七頁，共85頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)項(xiàng)目填寫要求戶口所在地生前常住地址姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、工種身份證號(hào)、婚姻、文化程度、生前工作單位出生年月、年齡、死亡地點(diǎn)聯(lián)系人姓名、住址、單位、電話號(hào)碼以上必填，患者死亡后三日內(nèi)完成填寫、直報(bào)第三十八頁，共85頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)項(xiàng)目填寫要求身份證號(hào)碼：18位數(shù)職業(yè)、工種：（13種）公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理者、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營者、離退休人員、無業(yè)人員、其他。第三十九頁，共85頁。死亡醫(yī)學(xué)證明書特殊項(xiàng)目填寫要求包括：致死的主要疾病診斷死者最高診斷單位最高診斷依據(jù)第四十頁，共85頁。致死的主要疾病診斷

例：1心源性休克（21小時(shí)）—急性心肌梗塞（7天）—高血壓（8年）2上消化道出血休克（2天）—肝、胰轉(zhuǎn)移癌（14個(gè)月）—直腸癌（2年）3腦梗死（2年）—高血壓（4年）4多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移癌（3個(gè)月）—多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（5個(gè)月）—左下肺高中分化鱗癌（11個(gè)月）5癲癇持續(xù)狀態(tài)（3天）—先天性腦發(fā)育不良（25年）第四十一頁，共85頁。致死的主要疾病診斷

例：1心源性休克（21小時(shí)）—急性心肌梗塞（7天）—高血壓（8年）2上消化道出血休克（2天）—肝、胰轉(zhuǎn)移癌（14個(gè)月）—直腸癌（2年）3腦梗死（2年）—高血壓（4年）4多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移癌（3個(gè)月）—多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（5個(gè)月）—左下肺高中分化鱗癌（11個(gè)月）5癲癇持續(xù)狀態(tài)（3天）—先天性腦發(fā)育不良（25年）第四十二頁，共85頁。致死的主要疾病診斷

例：6感染性休克（5小時(shí)）—新生兒感染性腹瀉（3天）7重度顱腦損傷（？）—高樓意外墜落（家屬XX提供）8創(chuàng)傷性內(nèi)臟廣泛出血（？）—駕駛小汽車與卡車相撞（隨行人XX提供）第四十三頁，共85頁。根本死因的確定

9腦出血（7天）—高血壓（2個(gè)月）—慢性腎盂腎炎（13）—前列腺腺腺瘤（16個(gè)月）第四十四頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求傳染病及寄生蟲應(yīng)填寫疾病的性質(zhì)（急、慢性）、何種病原體、傳播方式、侵害部位；（1）腸道傳染?。海?）腹瀉及胃腸炎：（3）結(jié)核?。海?）破傷風(fēng)：（5）敗血癥：（6）病毒性肝炎：（7）傳染病死亡應(yīng)與防疫報(bào)告（傳染卡）核對(duì)。第四十五頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求腫瘤應(yīng)填寫腫瘤的部位、動(dòng)態(tài)、組織形態(tài)學(xué)分型如果是繼發(fā)性惡性腫瘤致死，則必須填明“繼發(fā)性”，并同時(shí)報(bào)告原發(fā)部位。避免“轉(zhuǎn)移性”或“癌轉(zhuǎn)移性”的描述。腸道惡性腫瘤：應(yīng)詳細(xì)報(bào)告具體部位，如：十二指腸、盲腸、升結(jié)腸、直腸。肝惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)、肝外膽管惡性腫瘤。第四十六頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求腫瘤骨惡性腫瘤：除骨內(nèi)性或牙源性外，其他均應(yīng)認(rèn)為是從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來，應(yīng)明確報(bào)告是原發(fā)性還是繼發(fā)性。子宮性腫瘤：要區(qū)分子宮頸、子宮體惡性腫瘤。腦瘤：應(yīng)明確報(bào)告“惡性、良性”或組織形態(tài)學(xué)的情況。第四十七頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求腫瘤白血?。阂鶕?jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程填寫急性、慢性等情況，而且還要填寫形態(tài)學(xué)情況，如：急性早幼粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病。第四十八頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝病應(yīng)填寫I型、II型糖尿病、營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期糖尿病、新生兒糖尿病。如果有并發(fā)癥，要盡量填寫，例如：糖尿病：糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病。營養(yǎng)不良：分清原發(fā)性或繼發(fā)性，以及生理性因素、疾病、藥物或職業(yè)因素等造成的原因。第四十九頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求精神和行為障礙疾病（1）精神病人的自殺或意外死亡：（2）癡呆：（3）大量飲酒后的死亡：意外的酒精中毒。第五十頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎：鏈球菌性、結(jié)核性、其他疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）疾病引起的腦炎。第五十一頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求循環(huán)系統(tǒng)疾病應(yīng)盡量填寫疾病的病因、性質(zhì)、部位等。心臟病：應(yīng)詳細(xì)報(bào)告不同性質(zhì)、類型及病因，瓣膜病變要注明瓣膜名稱，以及是否是風(fēng)濕或其他病因造成。對(duì)急性心梗要注明部位，對(duì)肺心病要區(qū)別是由急性肺動(dòng)脈高壓或慢性呼吸系統(tǒng)疾病所引起的。

第五十二頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求循環(huán)系統(tǒng)疾病應(yīng)盡量填寫疾病的病因、性質(zhì)、部位等。腦血管?。簯?yīng)盡量報(bào)告準(zhǔn)確的疾病診斷，如：腦干的腦內(nèi)出血、腦梗死，如果死者是腦血管病后后遺癥造成偏癱，長(zhǎng)期臥床，最后死亡于感染，可以按疾病發(fā)生的時(shí)間順序全部報(bào)告。

第五十三頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求呼吸系統(tǒng)應(yīng)盡量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。肺炎：應(yīng)盡量填寫病原體。并根據(jù)發(fā)病年齡區(qū)分新生兒要寫清感染性還是吸入性，老年人要寫清是感染性還是墜積性。慢性支氣管炎：第五十四頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求呼吸系統(tǒng)應(yīng)盡量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：要區(qū)分慢性支氣管炎哮喘（阻塞性）和哮喘性支氣管炎，因慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病、肺性腦病而死亡的，按疾病發(fā)生的時(shí)間順序填寫。第五十五頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求消化系統(tǒng)應(yīng)報(bào)告疾病的性質(zhì)、部位以及并發(fā)癥等。（1）潰瘍病：（2）慢性肝病和肝硬化：應(yīng)填寫病因、酒精性、藥物性、病毒性引起的肝硬化，血吸蟲性肝病，原因不明的需要說明。第五十六頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求孕產(chǎn)婦情況是指處在妊娠期和妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，由于直接或間接產(chǎn)科原因造成的死亡，但不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳觥?1)直接：產(chǎn)后出血、梗阻性分娩（胎位、母體骨盆）(2)間接：由于妊娠分娩期間其他系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿?、先天性心臟病、心腦血管病，病毒性肝炎）造成死亡，(3)不包括產(chǎn)后破傷風(fēng)、產(chǎn)褥期精神病、損傷中毒。（4）孕產(chǎn)婦死亡需與轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門聯(lián)系，共同確認(rèn)。第五十七頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求起源于圍生期的某些情況應(yīng)先列出新生兒嚴(yán)重的疾病、畸形、出生窒息等。則可以列出新生兒一般的疾病、畸形、早產(chǎn)等。第五十八頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求先天性異常第五十九頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求診斷不明應(yīng)盡量詢問家屬及相關(guān)人員。第六十頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求損傷中毒不僅要報(bào)告損傷中毒的臨床表現(xiàn)，而且還要報(bào)告引起損傷中毒的外部原因。臨床表現(xiàn)：性質(zhì)（骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應(yīng)）部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全身等）程度（輕、中、重）中毒的物質(zhì)、種類。外部原因：意外事故、故意自害、加害、意圖不明的事件，要正確填寫發(fā)生的場(chǎng)所（學(xué)校、工廠、公路、家）第六十一頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求損傷中毒外部原因：意外事故、故意自害、加害、意圖不明的事件，要正確填寫發(fā)生的場(chǎng)所（學(xué)校、工廠、公路、家）（1）運(yùn)動(dòng)事故：具體運(yùn)輸工具（機(jī)動(dòng)、非機(jī)動(dòng)車、火車、船舶、飛行器等）、發(fā)生地點(diǎn)（公路上、公路以外的任何地方）、死者身份（行人、司機(jī)、乘客、騎腳踏車人員）、造成事故的方式（墜落、相撞、沉船等）。第六十二頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求損傷中毒（2）意外窒息：（3）意外中毒：要區(qū)分正確用藥后的有害效應(yīng)、意外的過量用藥、給錯(cuò)藥或服錯(cuò)藥而引起的中毒，并寫明中毒的物質(zhì)種類。第六十三頁，共85頁。分系統(tǒng)的填寫要求損傷中毒（4）意外跌倒：是指沒有疾病理由而發(fā)生的意外跌倒、滑倒、以及從高處墜落。如為跌倒致長(zhǎng)期臥床的情況，應(yīng)填寫。（5）自殺：要填寫自殺的形式（上吊、投河、跳樓、服毒）還需填寫自殺的原因（家庭矛盾、身患重病、戀愛等）身患重病應(yīng)將疾病名稱一并填寫。第六十四頁，共85頁。測(cè)試題一填空（每空4分，共24分）1.根本死因ICD-10編碼采用（）位數(shù)編碼2.【死亡醫(yī)學(xué)證明書】如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者（）（）（）（），以及相關(guān)慢性病病史的一系列情況。例如：死者90歲，根本死因填寫衰老調(diào)查記錄填寫：3.住院病歷所開具的【死亡醫(yī)學(xué)證明書】第一聯(lián)必須黏貼在（）中，保存期限同（）。4.死者患糖尿病10年，心梗2年，小腦萎縮2年，應(yīng)如何填寫I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿5.行人走在路上被摩托車撞顱骨損傷死亡，應(yīng)如何填寫I(a)＿＿、（b）＿＿、（c）＿＿、II＿＿6.死者生前最后診斷腎衰，調(diào)查記錄如何詢問——————————————————————————————————————————————第六十五頁，共85頁。二、判斷并改錯(cuò)（每題6分，共30分）1.I（a）墜積性肺炎1月、腦出血2年，根本死因肺炎（）2.死者男47歲，【死亡醫(yī)學(xué)證明書】填寫致死的主要疾病填寫1.I（a）尿毒癥，（b）糖尿病。根本死因是尿毒癥（）3.死者男41歲，【死亡醫(yī)學(xué)證明書】填寫致死的主要疾病填寫1.I（a）肝硬化。記錄中顯示患慢性乙型肝炎多年（）4.某患者因急病送到醫(yī)院時(shí)已死亡，診治醫(yī)生不應(yīng)給出具【死亡醫(yī)學(xué)證明書】（）5.死者患腦血管病不需填寫時(shí)間（）第六十六頁，共85頁。三簡(jiǎn)答題（前三題每題10分，共46分）1.我國死亡登記報(bào)告的用途？2.死亡登記報(bào)告的對(duì)象是？3.某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡?！舅劳鲠t(yī)學(xué)證明書】4.致死的主要診斷I（a）（b）（c）應(yīng)如何填寫？第六十七頁，共85頁。(一)根本死因的認(rèn)識(shí)一、常常不作為根本死亡