中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第三章1腹痛

本節(jié)內(nèi)容為4個(gè)課時(shí)。教學(xué)目的了解腹痛的定義、歷史沿革、范圍、預(yù)防與護(hù)理；熟悉腹痛的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)及類證鑒別；掌握腹痛的辨證要點(diǎn)、治療原則及分型論治。

教學(xué)內(nèi)容腹痛的概述、病因病機(jī)、診斷及類證鑒別、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防護(hù)理等。教學(xué)重點(diǎn)掌握腹痛的病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、分型論證。第一頁(yè)，共43頁(yè)。一概述（一）定義指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。第二頁(yè)，共43頁(yè)。（二）源流1、《內(nèi)經(jīng)》：寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛，其發(fā)生與脾、胃、大小腸、膀胱等臟腑相關(guān)。第三頁(yè)，共43頁(yè)。源流2、《諸病源候論》對(duì)腹痛病機(jī)論述較詳盡，認(rèn)為腹痛由于“正氣與邪氣交爭(zhēng)相擊故痛”。第四頁(yè)，共43頁(yè)。源流3、張仲景：診法上創(chuàng)新：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”；擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯治療不同病因所致的腹痛；從辨證治療及擬方用藥方面，開創(chuàng)了治療腹痛之先河。第五頁(yè)，共43頁(yè)。4龔延賢《壽世保元》把腹痛歸納為寒、熱、虛、實(shí)四類，可謂提綱挈領(lǐng)5清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)前人治療腹痛的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹痛“在臟者，以肝、脾、腎為主，在腑者以腸胃為先”，治法強(qiáng)調(diào)以“通”為主，或“通”、“補(bǔ)”兼施，迄今仍為臨床所效法源流第六頁(yè)，共43頁(yè)。（三）范圍1、本節(jié)討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科不在本節(jié)范圍。2、痢疾、霍亂、積聚、臌脹、蟲證等病證出現(xiàn)的腹痛癥狀，參考有關(guān)章節(jié)。3、西醫(yī)學(xué)的內(nèi)科腹痛如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參考本節(jié)辨證治療。第七頁(yè)，共43頁(yè)。二病因病機(jī)1外感時(shí)邪寒凝氣滯傳腑腹傷于暑熱導(dǎo)氣寒郁化熱失不濕熱壅滯職通痛第八頁(yè)，共43頁(yè)。2、飲食不節(jié)損傷脾胃脾氣腑暴飲暴食飲食停滯失機(jī)氣腹

肥甘厚膩釀生濕熱健失不痛飲食不潔過食生冷寒濕內(nèi)停運(yùn)調(diào)通第九頁(yè)，共43頁(yè)。3、情志失調(diào)，氣滯血瘀抑郁惱怒肝失條達(dá)腑憂思傷脾肝脾不和氣腹氣滯日久氣滯血瘀不痛跌仆手術(shù)絡(luò)脈瘀阻通第十頁(yè)，共43頁(yè)。4、陽(yáng)氣素虛素體脾陽(yáng)不振脾陽(yáng)衰憊腑過服寒涼傷陽(yáng)臟腑失溫氣腹腎陽(yáng)不足臟腑失養(yǎng)不痛腎失溫煦臟腑虛寒通第十一頁(yè)，共43頁(yè)。三診斷﹙一﹚診斷：1、部位：胃脘以下，恥骨毛際以上，包括臍腹、肋腹、小腹、少腹。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。診斷2、病程：有長(zhǎng)有短，起病有緩有急。3、誘因：飲食、情志、受涼等4、輔助檢查：腹部X線、腹部B超等。5、排除外科、婦科腹痛。第十三頁(yè)，共43頁(yè)。（二）鑒別診斷1、胃痛胃痛常相心下胃脘，伴惡心、噯氣等腹痛互見胃脘以下，伴便秘、泄瀉等第十四頁(yè)，共43頁(yè)。鑒別診斷2、與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別許多內(nèi)科疾病常伴有腹痛的表現(xiàn)，但此時(shí)腹痛只是該病的一個(gè)癥狀，而非其本病的特征。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。鑒別診斷（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白膿血。（2）：霍亂：吐瀉交作。（3）：積聚：腹中包塊。（4）：臌脹：外形脹大，脈絡(luò)顯露。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。四辨證論治﹙一﹚、辨證要點(diǎn)：

1、辨急緩（1）急性腹痛：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)等引起。（2）慢性腹痛：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛熱不甚，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。2、辨性質(zhì)：（1）實(shí)痛：痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢(shì)不減，得食則甚。（2）虛痛：痛熱綿綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無(wú)形，饑而痛增。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減。（4）熱痛：腹痛急迫，痛處灼熱，時(shí)輕時(shí)重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹。（5）氣滯痛：腹痛脹滿，時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣矢氣則脹痛減輕者。第十九頁(yè)，共43頁(yè)。（6）血瘀痛：刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚。（7）傷食痛：脘腹脹滿，噯氣頻作，噯后得舒，痛甚欲便，便后痛減。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。3、辨部位（1）大腹疼痛：脾胃、大小腸；（2）臍腹痛：蟲積；（3）脅腹、少腹痛：厥陰肝經(jīng)；（4）小腹痛：膀胱。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。﹙二﹚、治療原則1、治療原則：（1）“通”則不痛：腑以通為順，以降為和。（2）審證求因，辨證用藥：明辨寒熱虛實(shí)。（3）標(biāo)本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下，輔以理氣通導(dǎo)之品；不可過用香燥，中病即止；虛痛宜溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血。（4）久痛入絡(luò)：加辛溫活血?jiǎng)?。第二十二?yè)，共43頁(yè)。注意事項(xiàng)（1）寒痛：注意保溫；（2）熱痛：忌食肥甘厚膩，醇酒辛辣；（3）食積：節(jié)制飲食；（4）氣滯：心情舒暢；（5）虛痛：進(jìn)易消化食物。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。寒邪內(nèi)阻1、辨證依據(jù)（1）急起腹痛，劇烈拘急，遇寒尤甚，得溫痛減。（2）惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便尚調(diào)。（3）舌淡紅，苔白膩，脈沉緊。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。（三）分證論治第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。寒邪內(nèi)阻2、治法：溫里散寒，理氣止痛。3、方藥：良附丸合正氣天香散。高良姜、干姜、紫蘇：溫中散寒；烏藥、香附、陳皮：理氣止痛。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。濕熱壅滯1、辨證依據(jù)（1）腹部脹滿疼痛，痞滿拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽。（2）胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤。（3）苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。具備（1）+（2）或（1）+（3）均或確診。第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。濕熱壅滯2、治法：通腑瀉熱。3、方藥：大承氣湯。大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝：咸寒軟堅(jiān)，清燥破結(jié)；厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。中臟虛寒1、辨證依據(jù)（1）腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，痛時(shí)喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕；（2）神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏薄；（3）舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。中臟虛寒2、治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。3、方藥：小建中湯。桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛；芍藥、甘草：緩急止痛。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。（四）飲食停滯1、辨證依據(jù)（1）脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸；（2）厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)；（3）苔厚膩，脈滑。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。飲食停滯2、治法：消食導(dǎo)滯。3、方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕；白術(shù)、茯苓：健脾和胃。第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。氣機(jī)郁滯1、辨證依據(jù)（1）脘腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅；（2）痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則??；（3）苔薄白，脈弦。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。氣機(jī)郁滯2、治法：疏肝解郁，理氣止痛。3、方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣；芍藥、甘草：緩急止痛；川芎：行氣活血。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。瘀血阻滯1、辨證依據(jù)（1）少腹疼痛，痛勢(shì)較劇，痛如針刺；（2）甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈；（3）舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。具備（1）+（2）或（1）+（3）均可確診。第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。瘀血阻滯2、治法：活血化瘀。3、方藥：少腹逐瘀湯。當(dāng)歸、川芎、赤芍：養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸（1）體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；（2）體質(zhì)差，病程長(zhǎng)，正氣不足：預(yù)后差；（3）身體羸瘦，正氣日衰：難治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕為虛脫，當(dāng)積極搶救。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。課堂測(cè)驗(yàn)1、開創(chuàng)治療腹痛之先河的醫(yī)家是：A、王清任；B、張山雷；C、張仲景；D、王肯堂；D、張錫純2、中臟虛寒型腹痛的主方是：A、大建中湯；B、補(bǔ)中益氣湯；C、附子理中湯；D、小建中湯；E、四逆湯第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。3、金某，男，25歲，因暴飲暴食，脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，舌苔膩，脈滑實(shí)。治則應(yīng)為：A、消食導(dǎo)滯；B、理氣導(dǎo)滯；C、行氣活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，脹滿不舒，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，苔薄脈弦，治療可選用：A、天臺(tái)烏藥散；B、木香順氣丸；C、逍遙散；D、柴胡疏肝散；E、枳實(shí)消痞湯第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。5、腹痛的病因有：A、外感時(shí)邪，內(nèi)傷于里；B、飲食不節(jié)，腸胃受傷；C、情志失調(diào)，氣滯血瘀；D、陽(yáng)氣素虛，臟腑失煦6、腹痛的虛痛，應(yīng)以何為法？A、溫中補(bǔ)虛，緩急止痛；B、溫中散寒，理氣止痛；C、溫中健脾，活血化瘀；D、溫補(bǔ)脾胃，緩急止痛；E、溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。7、劉某，男，21歲。腹痛拒按，大便五日未排，脹滿不舒，煩渴引飲，口臭，自汗，小便短赤，苔黃，脈洪數(shù)。最佳治療方：A、潤(rùn)腸丸；B、麻子仁丸；C、大承氣湯；D、更衣丸；E、六磨湯第四十頁(yè)，共43頁(yè)。病例討論1、患者劉某，男，35歲。腹痛脹痛3天，