小兒大面積燒傷患者病例護(hù)理查房羅玲

小兒大面積燒傷患者病例護(hù)理查房羅玲第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四查房?jī)?nèi)容

病例匯報(bào)提出護(hù)理問題實(shí)施護(hù)理措施小兒生理特點(diǎn)小兒燒傷治療小兒燒傷護(hù)理第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病情介紹

患兒于2015年04月24日16時(shí)30分左右，在家中不慎坐入熱鍋中，傷后立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉(zhuǎn)。與2015年04月29日轉(zhuǎn)入二炮醫(yī)院行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，門診以“熱液燙傷70%，全身多處”收住我科。入科后見右側(cè)鎖骨下靜脈置管固定在位通暢，經(jīng)此行補(bǔ)液抗休克治療、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥等治療，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧2L/min.患兒神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18時(shí)32分報(bào)病重，記出入量。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四一般資料一.床號(hào)：21床二.姓名：韓文超三.性別：男四.年齡：1歲5個(gè)月20天五.部職別：河北省懷安縣左衛(wèi)鎮(zhèn)雙家村六.病案號(hào)：472339第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

診斷熱液燙傷70%TBSAⅢ°Ⅳ°

全身多處第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診療經(jīng)過05.05遵醫(yī)囑報(bào)病重，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿管接引流袋并記量，翻身床翻身治療?小時(shí)，大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)治療燒傷。會(huì)陰擦洗1/日，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)換藥1/日05.06白蛋白：球蛋白3.0，血紅蛋白99g/L。遵醫(yī)囑靜脈配血，當(dāng)日及次日輸入機(jī)采冰凍血漿200ml。測(cè)中心靜脈壓2/日。05.08患兒于8時(shí)在全麻下行雙下肢、軀干部切痂植皮術(shù)，自體皮移植異種皮覆蓋頭部、軀干、肢體取皮術(shù)。術(shù)中靜滴懸浮紅細(xì)胞1u?；純喝楹蟪Ｒ?guī)護(hù)理，急查電解質(zhì)，結(jié)果均正常。05.10—05.23急查電解質(zhì)、白蛋白、總蛋白、腎功二項(xiàng)、前白蛋白，結(jié)果顯示均正常。05.25停病重，予患兒一級(jí)護(hù)理。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四化驗(yàn)檢查血常規(guī)WBC20.1血紅蛋白99g/L

白蛋白：球蛋白3.0

嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值14.1

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值4.2

單核細(xì)胞絕對(duì)值1.7CPR24.3mg/L

凝血酶原時(shí)間16.6

凝血酶原活動(dòng)度55

尿素氮1.8肌酐17尿酸40

膽堿酯酶191尿常規(guī)：上皮細(xì)胞16.10

上皮細(xì)胞（高倍視野）2.90VC1.4第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四WBC中性%血紅蛋白血小板肌酐4-10×10-9/L

40-75%120-180g/L100-300×10-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四鉀離子氯離子鈉離子總蛋白白蛋白前白蛋白C反應(yīng)蛋白5月6日4.19614164.148.015324.35月8日4.21011385月9日4.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四主要的治療方法新入院補(bǔ)液抗休克治療抗感染，清創(chuàng)換藥治療手術(shù)治療浸浴療法營養(yǎng)支持，靜脈營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳）對(duì)癥處理，靜滴機(jī)采冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、白蛋白注射液，并持續(xù)關(guān)注白蛋白變化。

第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷體液不足

與燒傷后血管通透性增強(qiáng)有關(guān)。疼痛

與燒傷后機(jī)體失去皮膚的保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)。體溫過高

與創(chuàng)面感染有關(guān)

。組織完整性受損

與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)。感染與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與燒傷應(yīng)激、超高代謝有關(guān)

。軀體移動(dòng)障礙

與燒傷后創(chuàng)面疼痛、腫脹、臥翻身床有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、肺炎、水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡、多器官功能衰竭。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：休克期護(hù)理1.建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液，有計(jì)劃使用每一根靜脈。2.留置導(dǎo)尿，每半小時(shí)觀察并記錄尿量，尿量15--20ml/h，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。3.觀察意識(shí)、表情、皮膚色澤及肢端溫度。4.嚴(yán)密觀察、監(jiān)測(cè)心率及呼吸，并做好記錄。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。5.遵醫(yī)囑交替輸入晶體、膠體和水分，忌在短時(shí)間內(nèi)大量輸入同一種液體，特別是水分。并根據(jù)病人的情況隨時(shí)調(diào)整液體的質(zhì)和量。晶體選用平衡鹽溶液，膠體選用血漿和低分子右旋糖酐，水分常選用5%葡萄糖液。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：休克期護(hù)理6.持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。7.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，按受傷時(shí)間總結(jié)傷后8小時(shí)出入量及12小時(shí)、24小時(shí)出入量，3個(gè)24小時(shí)后按一般病人總結(jié)12小時(shí)及24小時(shí)出入量。8.四肢給予約束帶固定，保證治療的有效進(jìn)行。9.大型遠(yuǎn)紅外烤燈、室內(nèi)空調(diào)及多源治療儀保暖。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：創(chuàng)面護(hù)理

早期采用暴露療法，后期行部分創(chuàng)面濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮后植皮。1.暴露時(shí)應(yīng)充分徹底，創(chuàng)面不能覆蓋任何物品，直接暴露于空氣中，床單上墊消毒棉墊，及時(shí)更換浸濕的紗墊，保持創(chuàng)面干燥。2.待病情穩(wěn)定后，定時(shí)翻身，以防創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓而加深。3.創(chuàng)面用復(fù)春散涂抹，以保痂，并觀察痂下有無積膿，如有應(yīng)減去痂皮，清除膿液，并做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。4.促使創(chuàng)面干燥，用烤燈及多源治療儀烘烤。5.嚴(yán)格無菌操作，限制室內(nèi)人員流動(dòng)，嚴(yán)防交叉感染。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1.頭皮準(zhǔn)備：大面積燒傷病人首選頭皮為供皮區(qū)，因皮膚厚、毛囊多、血運(yùn)豐富，4—6天即可愈合，可多次重復(fù)切取?；純侯^部皮膚完好，術(shù)前一日用溫水清洗頭皮，剃除毛發(fā)，注意不能剃破頭皮。2.靜脈準(zhǔn)備：患兒面積大，需要有計(jì)劃的使用每一根靜脈，術(shù)前使用的深靜脈置管預(yù)留的兩個(gè)管道供術(shù)中使用。3.備血：準(zhǔn)備全血、紅細(xì)胞懸浮液及血漿。4.創(chuàng)面準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生做植皮區(qū)創(chuàng)面換藥濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮再行植皮術(shù)。護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后軀干四肢包扎紗布，嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度，防止紗布包扎過緊影響呼吸。2.嚴(yán)密觀察心率、呼吸、尿量。3.遵醫(yī)囑均勻輸入計(jì)劃液，維持水電解質(zhì)平衡。4.抬高患肢，觀察肢端血運(yùn)及敷料有無滲血滲液。如有異常，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。5.術(shù)后第二天開始翻身，避免供植皮區(qū)長(zhǎng)時(shí)間受壓。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施：翻身護(hù)理1.臥翻身床、每3小時(shí)翻一次身。2.第一次翻身俯臥時(shí)間應(yīng)短，約半小時(shí)，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血氧飽和度。3.翻身前用紗布棉墊覆蓋創(chuàng)面，并妥善固定各種管道，防止管道脫落。4.翻身后，創(chuàng)面用大型遠(yuǎn)紅外線烤燈照射，保持創(chuàng)面干燥。5.注意床旁隔離，每次操作時(shí)戴手套。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1.監(jiān)測(cè)體溫QID，體溫達(dá)38.5°以上報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。2.采用酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等方法降溫。3.高熱寒戰(zhàn)時(shí)抽血培養(yǎng)送檢。4.遵醫(yī)囑使用藥物降溫，并觀察效果。5.協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。6.遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素。護(hù)理措施：體溫過高第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1.指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確喂養(yǎng)患兒，少量多餐，防止進(jìn)食過多嘔吐引起嗆咳、窒息。2.鼓勵(lì)進(jìn)食牛奶、雞蛋及水果等高蛋白、高能量、高維生素食物。3.翻身前半小時(shí)停止進(jìn)食，俯臥位時(shí)不能進(jìn)食。4.進(jìn)食前征得患兒同意，進(jìn)食時(shí)不能催促患兒，允許其緩慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。5.準(zhǔn)確記錄每日攝入食物總量。6.按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。護(hù)理措施：營養(yǎng)支持第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四1.患兒精神好，哭聲宏亮，肢端暖。2.入院后，心率、呼吸減慢，尿量每小時(shí)正常。3.體溫得到很好的控制，病人無脫水現(xiàn)象。4.體重未減輕，植皮術(shù)后，皮片存活，創(chuàng)面愈合。護(hù)理評(píng)價(jià)第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

小兒生理特點(diǎn)皮膚較成人薄，同樣致傷條件下燒傷創(chuàng)面較成人深全身血容量以體表面積計(jì)算較成人低，相同面積燒傷較成人易發(fā)生低血容量性休克年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。21第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

小兒生理特點(diǎn)小兒皮膚不顯性失水量大,因此小兒需補(bǔ)充的水分較多。22第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

小兒生理特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，大腦皮層的興奮和抑制容易擴(kuò)散，皮質(zhì)下中樞興奮很多，容易發(fā)生嘔吐、驚厥；體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，極易發(fā)生高熱頭大、下肢短小，隨著年齡的增長(zhǎng)，其比例逐漸接近成人，其體表面積為改良九分法：頭頸部面積％=9%+(12-年齡)%

雙下肢面積％=46%-(12-年齡)%免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抗感染能力差，燒傷后容易發(fā)生感染消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，燒傷后易發(fā)生腹脹、腹瀉、嘔吐處于生長(zhǎng)發(fā)育期，燒傷容易發(fā)生瘢痕增生及攣縮。23第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

小兒燒傷流行病學(xué)特點(diǎn)一歲左右多見熱液燙傷多見與生活條件成反比與家長(zhǎng)受教育程度成反比收治各類燒傷患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，其中小兒燒傷占27.96%，以頭面部及四肢為主，其致傷原因以熱水/熱液為主，占小兒燒傷的88.3%24第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四小兒燒傷治療創(chuàng)面處理：保護(hù)創(chuàng)面,掌握清創(chuàng)時(shí)機(jī)（深度、分泌物多少）預(yù)防感染：早期應(yīng)用敏感抗生素，正確處理創(chuàng)面保持呼吸道通暢：有效給氧預(yù)防并發(fā)癥：消化功能紊亂，腹瀉，藥物應(yīng)用

第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四小兒燒傷治療急救處理：沖--脫--泡--包--送防治休克：及時(shí)有效的補(bǔ)液休克發(fā)生率：與燒傷總面積年齡部位密切相關(guān)休克診斷依據(jù)：尿量少，煩躁不安，皮膚顏色變化治療：及早補(bǔ)液，按需補(bǔ)液；糾正酸堿失衡；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛；注意保暖和降溫

第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四小兒燒傷護(hù)理傷情評(píng)估病情觀察要點(diǎn)補(bǔ)液護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理營養(yǎng)護(hù)理第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四傷情評(píng)估面積評(píng)估：頭面頸部（%）=9+(12-年齡)

雙上肢（%）=2×9

軀干（%）=3×9(含會(huì)陰部)

雙下肢（%）=46(即5×9+1)－(12－年齡)含臀部嚴(yán)重程度評(píng)估：雖總面積不足15%，仍屬重度燒傷范圍：

(1)全身情況嚴(yán)重或已有休克者；

(2)有嚴(yán)重創(chuàng)傷者或合并化學(xué)藥物中毒者；

(3)重度呼吸道燒傷者；

(4）嬰兒頭面部燒傷超過5%者。其他項(xiàng)目：年齡、體重、部位、受傷時(shí)間、就診時(shí)間、精神狀況、尿量、創(chuàng)面情況、是否進(jìn)食第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四病情觀察要點(diǎn)觀察指標(biāo)：尿量、精神狀態(tài)、皮膚顏色、生命體征、毛細(xì)血管充盈度、創(chuàng)面情況、化驗(yàn)檢查、飲食狀況、排便情況第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)液護(hù)理嚴(yán)格根據(jù)尿量、精神狀態(tài)及心肺情況控制滴速補(bǔ)液忌忽快忽慢，滴入水分時(shí)不要過快，以免發(fā)生肺水腫不要集中輸入同一種液體，膠體（早期蛋白）、晶體、水分應(yīng)間隔，均勻分開頭面部燒傷比其他部位同等面積補(bǔ)液量多落實(shí)輸液巡視制度關(guān)注患兒腹部體征注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉低氯根據(jù)檢查結(jié)果，缺什么先補(bǔ)什么

第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)液護(hù)理2歲以下第一個(gè)24小時(shí)：

面積(TBSA)×體重(Kg)×2+100-150ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

2歲以上第一個(gè)24小時(shí)：面積(TBSA)×體重(Kg)×2+50-100ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

第2個(gè)24小時(shí)晶膠體減半，水分不變。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四調(diào)節(jié)補(bǔ)液量的臨床指標(biāo)尿量1-1.5ml/kg/h神志清楚，安靜，無煩躁心跳有力，心率在140次/分以下足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，外周靜脈及毛細(xì)血管充盈良好膚色正常，肢端溫暖血壓≥80-90mmhg，脈壓差＞20mmhg

第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)液注意事項(xiàng)先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①尿量＞lml/kg／小時(shí)；尿比重=1.010-1.015。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量并堿化尿液。②神志煩躁不安、口渴反映血容量不足、腦組織缺氧③心率嬰幼兒<140次/分，3-7歲心率<130次/分④血壓嬰幼兒血壓與4歲兒童相等，4歲以后收縮壓=年齡×2+80mmHg，舒張壓為其2/3，下肢血壓較上肢血壓高30~40mmHg，正常脈壓為30~40mmHg。血壓=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心靜脈壓能較準(zhǔn)確地反映血容量，低于6~12mmH20提示血容量不足。33第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)面護(hù)理加強(qiáng)特殊部位護(hù)理：頭面部：保持呼吸道通暢五官的護(hù)理去枕頭部正中后仰半臥位，創(chuàng)面護(hù)理會(huì)陰部：防止受壓：大字臥位，充分暴露創(chuàng)面防止粘連：紗布隔開臀溝、腹股溝，隔開陰莖安全舒適：支被架的使用，抬高頭部和陰囊，定時(shí)翻身第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)面護(hù)理注意創(chuàng)面保護(hù)，防止創(chuàng)面受壓，嚴(yán)格無菌操作抬高患肢，功能位擺放