功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制診斷和治療多科室

功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制診斷和治療多科室2023/4/3第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆功能性消化不良

（FunctionaldyspepsiaFD)）

第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸病（5）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三羅馬標(biāo)準(zhǔn)：FD診療進(jìn)展的里程碑功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)——全球共識(shí)編寫組織：羅馬基金會(huì)(委員會(huì))1994年：羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)1996年：羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)2006年：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)2011年：IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)2015年：DDW4第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)：一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等1流行病學(xué)數(shù)據(jù)：亞洲消化不良患病率為8%～23%2，我國(guó)居民患病率為18.9%31、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.我國(guó)消化不良的診治流程和指南.胃腸病學(xué),2000,5(3):141-142.2、GhoshalUC,.etal．EpidemiologyofuninvestigatedandfunctionaldyspepsiainAsia:factsandfiction.JNeurogastroenterolMotil，2011，17(3):235-244．3、陳旻湖，鐘碧慧，李初俊，等．廣東城鎮(zhèn)居民消化不良的流行病學(xué)調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，1998，37(5):312-314．5第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（Functionaldyspepsia，F(xiàn)D）:器質(zhì)性消化不良（Organicdyspepsia，OD）：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良消化性潰瘍胃/十二指腸炎

膽道系統(tǒng)疾病

食管炎腫瘤藥物等

在缺乏如何能解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性證據(jù)的情況下，起源于胃、十二指腸區(qū)域的消化不良癥狀表現(xiàn)，包括餐后飽脹感、早飽、上腹痛和燒灼感。6第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三DiseaseBurden第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)消化不良的類型與構(gòu)成比1功能性消化不良(FD)2：

癥狀源于上腹部,血生化和內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋消化不良多數(shù)患者為FD消化不良的研究和指南多傾向FD內(nèi)容1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中國(guó)消化不良的診治指南.中華消化雜志.2007;27(12):832-4.占普通內(nèi)科門診11.05%

消化?？崎T診的50%消化系統(tǒng)疾病的20-40%8第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)

作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每

周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.postprandialdistresssyndromeepigastricpainsyndrome9第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三EPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重合患者的患病率TackJ.Functionaldyspepsia--symptoms,definitionsandvalidityoftheRomeIIIcriteria.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(3):134-41.第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺(jué)異常、HP、精神社會(huì)心理因素等。迄今，發(fā)病機(jī)理尚未明了11第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進(jìn)食后緩解，給予抗酸劑或抗分泌劑在短期內(nèi)緩解，往往認(rèn)為胃酸分泌增多可能是FD誘因。酸相關(guān)癥狀與為內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性相關(guān)。但研究發(fā)現(xiàn)FD患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍。故胃酸在FD發(fā)病中地位仍未明確。12第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變平行。不伴有潰瘍的單純性十二指腸炎本身并不引起癥狀，引起癥狀者均合并潰瘍、或系糜爛性球炎。不少“慢性胃炎十二指腸球炎”患者通過(guò)改善動(dòng)力功能，癥狀可明顯改善或消失。胃、十二指腸炎癥故國(guó)內(nèi)外學(xué)者：傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍內(nèi)。第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對(duì)照組更流行，尚不能明確HP根除可使FD臨床癥狀改善，僅是FD諸多因素之一。美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)評(píng)估FD治療方案：根除HP具有費(fèi)用-療效比優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)共識(shí)：根除HP可使部分FD患者癥狀改善2013年8月30日在線發(fā)表在《JClinGastroenterol》雜志上的一項(xiàng)薈萃分析顯示，根除幽門螺旋桿菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三急性感染性胃腸炎

2013年5月28日在線發(fā)表于《AmericanJournalofGastroenterology》雜志上的一項(xiàng)最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，急性感染性胃腸炎患者以后發(fā)生功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。感染后消化不良的兩個(gè)標(biāo)志性特征是胃容受性受損和體重下降。在這些患者中，以往研究顯示丁螺環(huán)酮（對(duì)胃容受性受損）和米氮平（對(duì)體重下降）治療有效。愛(ài)爾蘭科克大學(xué)EamonnQuigley博士“我認(rèn)為，這些觀察結(jié)果為功能紊亂的基礎(chǔ)研究提供了最佳證據(jù)。胃腸炎可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)人群出現(xiàn)全消化道癥狀，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)此類患者有無(wú)胃腸炎既往史?！?023/4/3第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胃腸動(dòng)力障礙周期性運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙核素法將胃分為近段、遠(yuǎn)段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD組，90分鐘后遠(yuǎn)段食物低于FD組。植物神經(jīng)系統(tǒng)影響第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD病理生理基礎(chǔ)。FD患者26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。接受焦慮、抑郁藥物治療后FD癥狀也好轉(zhuǎn)。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胃腸動(dòng)力的生物-心理-社會(huì)模式精神因素動(dòng)力改變感覺(jué)異常第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一項(xiàng)基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著增加新發(fā)功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)瑞士研究發(fā)表在《Gastroenterology》雜志上“總之，焦慮，而非抑郁，先于新發(fā)的功能性消化不良發(fā)生，但不包括胃食管反流癥狀，通過(guò)一項(xiàng)為期10年的隨訪評(píng)估，提示了一個(gè)強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)性，”研究人員寫道，“關(guān)于焦慮和功能性消化不良之間發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步探索可能會(huì)產(chǎn)生新的干預(yù)方式來(lái)降低或消除癥狀?！?023/4/3第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)臟感覺(jué)與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗(yàn)FD患者胃的感覺(jué)容積明顯低于正常人胃排空：胃動(dòng)素、促胃液激素抑制胃腸運(yùn)動(dòng)：生長(zhǎng)激素、高血糖素、抑胃肽第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)

作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每

周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素>45歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀：消瘦、貧血、黑便、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊；且癥狀進(jìn)行加重。進(jìn)一步檢查器質(zhì)性疾病報(bào)警癥狀，50歲+-商量檢查安排經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)餐消化不良癥狀推斷病理生理基礎(chǔ)胃酸相關(guān)消化不良癥狀首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑可選抑酸劑或合用促動(dòng)力劑+原發(fā)病治療-抗HP治療向患者交代療效不肯定2-4周用藥評(píng)估無(wú)好轉(zhuǎn)心身疾病評(píng)估生活指導(dǎo)核素、X線、超聲、胃電圖、測(cè)壓、胃鏡鑒別：GERDIBS第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

藥物多巴胺：對(duì)胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有抑制作用，胃

體平滑肌松弛，幽門肌收縮5-HT:5-HT4受體激動(dòng)劑促進(jìn)乙酰膽堿釋放，胃腸道平滑肌蠕動(dòng)收縮。

胃復(fù)安：中樞和外周多巴胺受體拮抗劑，5-HT4受體激動(dòng)劑多潘立酮：外周D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑莫沙必利、替加色羅5-HT3拮抗劑，抑制內(nèi)臟敏感性格拉司瓊阿片肽受體激動(dòng)劑：激動(dòng)外周Kappa受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)

消化道內(nèi)臟感覺(jué)：曲美布丁抗焦慮、抗抑郁藥物抑酸、胃粘膜保護(hù)劑胃動(dòng)素受體MOT，乙酰膽堿增加：紅霉素（促動(dòng)力藥物不耐受、無(wú)效試用）伊托必利:D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,抑制膽堿酯酶第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)后良好病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，精神緊張，影響生活質(zhì)量預(yù)后24第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三整體而言，整個(gè)功能性胃腸病人群里，只有一個(gè)癥狀的人群不超過(guò)10%，大部分人人群都有幾個(gè)癥狀，＞5個(gè)癥狀的人群基本上達(dá)到30%~50%以上。2023/4/3第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A.功能性食管病（4）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（JGastroenterolHepatol）上的IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)指出，羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)在亞洲應(yīng)用遇到重重困難，主要表現(xiàn)在：①亞洲患者燒心癥狀少見(jiàn)；②對(duì)于功能性消化不良，存在過(guò)度診斷；③對(duì)于IBS，診斷率過(guò)低；④易漏診便秘。2023/4/3第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個(gè)月就診，其癥狀在夜間更為明顯，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。不適癥狀的發(fā)作愈發(fā)頻繁，且對(duì)非處方藥物的反應(yīng)不佳。

2023/4/3第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三需要考慮以下方面

?病史和檢查中的危險(xiǎn)信號(hào)，并應(yīng)當(dāng)記錄在案?妊娠的可能性，會(huì)影響癥狀和治療?病史：明確的惡性貧血，Barrett＇s食管炎，腸上皮不典型增生，以及消化性潰瘍手術(shù)史，這些情況均可增加惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低參考閾值?家族史：尤其是上消化道腫瘤的家族史?近期或目前用藥情況：包括非處方藥和處方藥。通常有提示意義的藥品包括非甾體類抗炎藥、鈣離子通道拮抗劑、硝酸酯類、茶堿類、二磷酸鹽、類固醇等?社會(huì)史：近期的應(yīng)激性生活事件或工作，焦慮可加重消化不良?生活方式，包括吸煙、飲食習(xí)慣、體重以及酒精和咖啡因攝入量等2023/4/3第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)信號(hào)?消化道出血的表現(xiàn)（排便習(xí)慣或大便顏色改變、貧血）?不明原因的體重下降?反復(fù)嘔吐?吞咽困難?腹部腫塊2023/4/3第30頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期三需要采