再論東西方差異與型糖尿病

再論東西方差異與型糖尿病Date1第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三東西方差異對(duì)糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享主要內(nèi)容第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三東方人的飲食特點(diǎn)以攝食白米飯為主亞洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ2012;344:e1454doi:10.1136/bmj.e1454(Published16March2012)白米飯白米飯攝食（克/天）2.22.01.51.00.8005010020040060080010002型糖尿病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）白米飯攝食量越多糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，特別是有這種飲食習(xí)慣的亞洲人群。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中國(guó)人群與歐洲人群攝入

等量碳水化合物后的血糖反應(yīng)的差異研究目的：比較在歐洲和中國(guó)人群中攝食相同數(shù)量葡萄糖及5種大米后的血糖反應(yīng)情況，評(píng)估餐后血糖種族差異可能存在的決定因素。研究設(shè)計(jì)：入選中國(guó)及歐洲健康志愿者參與，每位受試者進(jìn)行8次實(shí)驗(yàn)?zāi)挲g18-50歲中國(guó)人群(n=32)歐洲人群(n=31)先后攝入：葡萄糖和泰國(guó)香米各兩次；印度香米、糙米、澳大利亞米和蒸谷米各一次檢測(cè)血糖水平評(píng)估血糖反應(yīng)Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.攝食大米相當(dāng)于50g碳水化合物血糖反應(yīng)通過(guò)血糖曲線下增加面積計(jì)算第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三攝食等量碳水化合物后中國(guó)人群峰值血糖水平均高于歐洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013;30(3):e101-7.中國(guó)人在攝食葡萄糖和5種大米后峰值血糖水平均高于歐洲人(P<0.01)血糖

(mmol/L)泰國(guó)米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲長(zhǎng)米血糖

(mmol/L)中國(guó)人群(N=32)歐洲人群(N=31)受試者分別攝食葡萄糖、泰國(guó)香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長(zhǎng)米各1次。干大米重量相當(dāng)于提供50g碳水化合物每次攝食前空腹8小時(shí)，檢測(cè)攝食后血糖變化(血樣收集-5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反應(yīng)通過(guò)血糖曲線下增加面積計(jì)算第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三攝食等量碳水化合物后中國(guó)人群的血糖反應(yīng)水平高于歐洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三種族差異是攝食碳水化合物不同血糖反應(yīng)的主要影響因素Determinantsofincrementalareaunderthecurve(expressedasunadjustedandadjustedriskratios)afteradjustingfortypeofrice(n=60)對(duì)血糖反應(yīng)影響較大對(duì)血糖反應(yīng)影響較小調(diào)整模型中大米類型和其他因素后調(diào)整大米類型后曲線下增加的面積（調(diào)整后比值比）n=60Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三是什么造成了東西方人攝食碳水化合物后血糖反應(yīng)不同的表現(xiàn)？

胰島素敏感性胰島素分泌胰島素分泌不足？胰島素敏感性不足？第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SEN,胰島素敏感性指數(shù)?I30/?G30,早相胰島素分泌指數(shù)HOMA-β,穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島β細(xì)胞功能指數(shù)中國(guó)糖尿病患者胰島素分泌功能下降更為嚴(yán)重安雅莉,李光偉,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常組DM1DM2DM3DM4SEN?I30/?G30HOMA-β與正常對(duì)照組相比的百分比<6.96.9~<8.38.3~<9.7≥9.7mmol/L空腹血糖分組胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴(yán)重第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中國(guó)人群胰島β細(xì)胞功能異常以早相分泌缺失為主10JIAWei-Ping,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.空腹血糖(mg/dl)亞組患者（例）餐后2小時(shí)血糖(mg/dl)穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)<701211011.6070-1551131.7280-253117262100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰島素分泌指數(shù)180分鐘胰島素曲線下面積早相胰島素分泌指數(shù)(△I30/△G30)180分鐘胰島素曲線下面積AUC-I(μU/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早相分泌缺失與餐后血糖升高直接相關(guān)11MitrakouA,etal.NEnglJMed.1992Jan2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰島素反應(yīng)(pmol/L)r=-0.75P<0.00011000800600400200056789101112132h血糖(mmol/L)2h胰島素反應(yīng)(pmol/L)r=0.52P<0.01糖耐量降低/體重正常糖耐量正常/體重正常第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三IGT階段亞洲人群胰島素分泌量已經(jīng)低于西方人群美國(guó)人日本人血漿胰島素（Uu/ml）時(shí)間（分鐘）血漿胰島素（Uu/ml）時(shí)間（分鐘）Abdul-GhaniMA，etal.Diabetes&MetabolicSyndrome:ClinicalResearch&Reviews.2007;1:105-112.通過(guò)OGTT試驗(yàn)觀察日本人和美洲人的血糖和血漿胰島素水平，評(píng)估不同種族IGT人群胰島素分泌下降和胰島素抵抗的差異，發(fā)現(xiàn)：

美國(guó)IGT人群相比較日本IGT人群胰島素分泌更多（P<0.0001）NGT(N=176)IGT(N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三針對(duì)中國(guó)患者胰島β細(xì)胞功能特點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略β細(xì)胞功能異常，特別是早相分泌缺失為主，且在診斷前即存在早相分泌受損及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，解除高糖毒性，保護(hù)β細(xì)胞功能第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中國(guó)2型糖尿病患者起始胰島素治療時(shí)機(jī)較晚起始治療時(shí)總體平均HbA1c水平:9.4%FINE研究（2008）國(guó)家或地區(qū)MeanHbA1c(%)第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)：

近一半病程超過(guò)10年的患者仍僅用口服藥治療JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602平均HbA1C

水平8.1%7.7%7.8%8.1%

HbA1C<7%達(dá)標(biāo)率30.3%35.4%30.3%26.3%第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三與西方人相比，東方人碳水化合物攝入高，且攝入后血糖反應(yīng)水平高對(duì)于中國(guó)糖尿病患者，胰島素分泌功能下降更顯著是主要特征中國(guó)2型糖尿病患者起始胰島素治療晚的現(xiàn)狀，提示我們應(yīng)盡早起始胰島素治療小結(jié)第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三東西方差異對(duì)于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享主要內(nèi)容第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三起始胰島素治療方案的選擇與時(shí)機(jī)基礎(chǔ)胰島素睡前注射胰島素起始治療方案較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c

>7%預(yù)混胰島素每日1-2次注射或2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南胰島素起始時(shí)機(jī)：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三每日2次注射是門冬胰島素30最為常見的起始治療方案ChenL,etal.ChinMedJ2014;127:208-212.第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BID方案——INITIATE研究

門冬胰島素BID起始治療有效控糖且不增加重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)Raskin

etal.DiabetesCare2005;28:260–5門冬胰島素30甘精胰島素p＜0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基線變化%9.7%6.91%7.41%9.8%研究結(jié)果研究設(shè)計(jì)使用OADs血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，先經(jīng)過(guò)4周導(dǎo)入期的二甲雙胍+/-吡格列酮治療后，起始諾和銳?30BID或甘精胰島素QD繼續(xù)治療28周。FPG自基線變化(mmol/L)門冬胰島素30甘精胰島素-6.9-7.0-150-100-50147.16.513.5治療28周門冬胰島素

30BID甘精胰島素QD重度低血糖事件（次）01胰島素日劑量(U/kg)0.820.400.550.27第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三更多RCT研究進(jìn)一步證明門冬胰島素30BID起始治療

具有良好的有效性和安全性1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.Kannetal.ExpClin

EndoDiab

2006;114:527-32.Raskinetal.DiabetesObes

Metab

2009;11:27-32.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-8560.000.020.040.01-2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年EuroMix22006年ACTION32009年

中國(guó)170742008年9.7%

9.2%8.1%9.5%終點(diǎn)HbA1c6.9%

7.5%6.5%7.0%重度低血糖發(fā)生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基線HbA1c第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三當(dāng)患者不愿意接受多次注射時(shí)……晚餐前12單位口服藥治療不達(dá)標(biāo)的患者，開始門冬胰島素

30治療門冬胰島素30可每日1次注射起始治療門冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三亞洲人群研究：

起始門冬胰島素

30QD與基礎(chǔ)胰島素治療HbA1c控制和低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似重度低血糖發(fā)生率HbA1c降幅（%）0基線HbA1c-0.780.4%8.14%門冬胰島素30甘精胰島素-0.650.122.5%8.44%門冬胰島素30甘精胰島素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(n=521)OnceMix-Asian亞組研究2(n=155)1.

YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.

Kalra,etal.DiabetesResClinPract2010(88):282-8

p=0.015胰島素終點(diǎn)日劑量：中日BIAsp-3756：兩組均為0.25U/kg/dOnceMix-Asian亞組：門冬胰島素300.4U/kg/d,甘精胰島素0.35U/kg/d8.17%第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Date24與口服藥聯(lián)合劑量調(diào)整和充分優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)主要內(nèi)容東西方差異對(duì)于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三門冬胰島素30聯(lián)合口服降糖藥應(yīng)用規(guī)范單獨(dú)使用口服降糖藥不足以控制血糖的2型糖尿病患者，門冬胰島素30也可以作為單一療法或與口服降糖藥合并用藥1當(dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或3次治療時(shí)，國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)指出2,3：可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)為低血糖和體重增加)視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類藥物1.門冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書.

2.Unnikrishnan,etal.Int

JClin

Pract,2009;63:1571–1577.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).藥品評(píng)價(jià)2013年10(11):33-38。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床實(shí)踐中最常與門冬胰島素30聯(lián)合使用的OADsChenet.al.ChinMedJ2014;127(2):208-212.A1Chieve?研究中國(guó)亞組(n=4,100)聯(lián)合應(yīng)用比例第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用法及研究名稱BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp

3984BIAsp

3878OnceMixBIAsp

3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基線人群OAD失效OAD失效OAD失效預(yù)混人胰島素控制不佳基礎(chǔ)胰島素控制不佳OAD失效OAD失效基線HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%終點(diǎn)HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例兩組各1例4例，2例1例0聯(lián)合OADs二甲雙胍±吡格列酮停用促泌劑和α-GI二甲雙胍二甲雙胍+吡咯列酮二甲雙胍±a-GI二甲雙胍±其他二甲雙胍+格列美脲二甲雙胍+格列美脲RCT研究中門冬胰島素30聯(lián)合口服藥的經(jīng)驗(yàn)匯總RCT研究發(fā)現(xiàn)：門冬胰島素30QD或BID均聯(lián)合二甲雙胍，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用雙胍有減少體重增加和降低胰島素劑量的作用1，2；BID治療常常停用促泌劑；QD治療可聯(lián)合SU進(jìn)一步改善血糖控制。1.Kvapil

Metal.DiabetesObes

Metab

2006;8(1):39-482.Makimattila

etal.Diabetologia

1999;42:406–412.第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Date28與口服藥聯(lián)合劑量調(diào)整和充分優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)主要內(nèi)容東西方差異對(duì)于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三從臨床研究看門冬胰島素30每日2次起始治療經(jīng)驗(yàn)起始劑量分配比例注射劑量調(diào)整第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三推薦起始門冬胰島素30每日2次注射方案門冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書.早、晚1:1簡(jiǎn)單的起始治療方案：口服藥治療不達(dá)標(biāo)的患者，開始門冬胰島素30治療第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三研究終點(diǎn)時(shí)門冬胰島素30早晚注射劑量的分配比例INITIATE1ACTION217073（中國(guó)）患者人數(shù)10893160治療時(shí)間28周24周24周基線時(shí)早、晚餐前注射劑量早、晚各5-6U早、晚各6U根據(jù)空腹血糖確定起始劑量早、晚餐前比例1:1研究終點(diǎn)時(shí)早、晚餐注射前劑量比例早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg1.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.3.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.RCT研究終點(diǎn)時(shí)提示：早、晚餐前注射劑量分配比例接近1:1第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三從臨床研究看門冬胰島素

30每日2次起始治療經(jīng)驗(yàn)起始劑量分配比例注射劑量調(diào)整第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三*為估算值，原文中未提及AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Raskinetal.Diabet