急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略演示文稿

急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨(dú)右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistry1995-2004年775家美國(guó)醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時(shí)。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進(jìn)行性心功能不全代償性的血管收縮現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三10AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細(xì)速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動(dòng)力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過(guò)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三推薦級(jí)別無(wú)禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急診冠脈造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI無(wú)禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又經(jīng)藥物治療仍未能快速穩(wěn)定，行血液動(dòng)力學(xué)輔助裝置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三HochmanCirc2003:107:298指南推薦發(fā)生心源性休克的STEMI行PCI冠脈造影入院時(shí)即發(fā)生的早期休克晚期發(fā)生的休克，心超排除其他器質(zhì)性病變現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day死亡率

研究次要終點(diǎn):6個(gè)月和

12個(gè)月死亡率HochmanJAMA2000;285:190現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三85%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究結(jié)果結(jié)果：早期PCI組30d死亡率沒(méi)有明顯減少，但是1年時(shí)死亡率較擇期PCI組低注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.07現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時(shí)”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.3mv,有高血壓史急診行CAG:多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長(zhǎng)段病變現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIB現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略

指南對(duì)急性期非IRA處理原則已有界定（Ⅲ類適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識(shí),證據(jù)級(jí)別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭(zhēng)議回顧2010以前關(guān)于“STEMI合并MVD非IRAPCI血運(yùn)重建”的17篇主要文獻(xiàn)：三種重建策略保守策略：急性期僅處理IRA----指南支持激進(jìn)策略：急性期同時(shí)處理IRA和非IRA-----存在爭(zhēng)議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理IRA，圍術(shù)期階段性處理非IRA------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識(shí)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三完全血管化多處大于90%的狹窄不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時(shí)完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率JAmCollCardiol2009;54:2205–41JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.AmJCardiol2009;104:507–13.EurHeartJ2011;32:396–403.JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時(shí)”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)患者病情穩(wěn)定，10d后出院現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心肺血流動(dòng)力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持

）90’s80’s70’s00’s現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管鞘管穿刺點(diǎn)抗凝穿間隔肢體缺血預(yù)充容量LV無(wú)負(fù)荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動(dòng)力學(xué)改善功效現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無(wú)差異現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP的客觀評(píng)價(jià)IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時(shí)目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善常常是暫時(shí)性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流

增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間放氣益處? 減少后負(fù)荷? 縮短等容收縮期（IVC）? 增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p<0.001p<0.007p=0.02p=0.001IABP應(yīng)用療效現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三86%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個(gè)月生存率現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機(jī)分為IABP組和無(wú)IABP組。初級(jí)終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無(wú)顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無(wú)差異。IABP組BNP水平較低。

CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2012年之前的證據(jù)等級(jí)：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機(jī)分為：IABP組(n=301)；對(duì)照組(n=299)。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次級(jí)終點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間，住監(jiān)護(hù)室時(shí)間，血乳酸值，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時(shí)間，腎功能均無(wú)顯著差異。ESC2012IABP-SHOCKII研究現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三IABP并未降低CS患者30天死亡率現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動(dòng)脈缺血并發(fā)癥，敗血癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三支持IABP不支持IABP一項(xiàng)STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/B現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動(dòng)脈旁路技術(shù)自1990年Glassman等報(bào)告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來(lái)，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有：①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時(shí)作為右心室輔助。②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。缺點(diǎn)：操作相對(duì)復(fù)雜，外周血管創(chuàng)傷大，穿刺鞘最小12F，費(fèi)用高?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期三心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）左房—股動(dòng)脈LVAD：通過(guò)股靜脈插管穿過(guò)房間隔插管到左房，抽取左房的血液到外周動(dòng)脈（一般為股動(dòng)脈）再逆灌至腹大動(dòng)脈和