急性胰腺炎李寧波

第一節(jié)解剖生理概要解剖結(jié)構(gòu)：頭、頸、體、尾胰管、膽管共同通道：胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三第一節(jié)解剖生理概要功能：外分泌750-1500ml/日消化酶、水、碳酸氫鹽內(nèi)分泌：胰島B細(xì)胞（胰島素）、A細(xì)胞（胰高糖素）G細(xì)胞（胃泌素）、D1細(xì)胞（VIP）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三第二節(jié)胰腺炎

一、急性一、急性胰腺炎

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南福ǖ矸勖?、脂肪酶、蛋白酶）在胰腺?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一。（胰蛋白酶自身消化作用）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三二、分型（1）病理分型：急性水腫性胰腺炎；急性出血壞死性胰腺炎。（2）臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）；重癥急性胰腺炎（SAP）?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三輕癥胰腺炎發(fā)病率的80%-90%，預(yù)后良好，屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。重癥胰腺炎

占急性胰腺炎的10%-20%。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率約在10%-30%，病程長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三病因1.膽道疾?。簽楸静∽畛Ｒ?jiàn)的病因。如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽道炎窄、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、腫瘤性狹等膽道內(nèi)壓力增高膽汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管壓力升高，胰泡破裂，胰液外溢現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三2.過(guò)量飲酒酒精對(duì)胰腺的刺激作用；酒精對(duì)胰腺的損傷作用；現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三3.十二指腸液返流：如十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤等都會(huì)造成十二指腸內(nèi)壓力增高，腸液返流。4.代謝性疾?。焊咧Y胰腺炎和高鈣血癥胰腺炎。5.醫(yī)源性原因：ERCP檢查。6.某些藥物：磺胺類(lèi)、5氨基水楊酸呋塞米、甲硝唑、對(duì)乙酰氨基酚7.創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷、貫通傷、手術(shù)操作創(chuàng)傷等。8.胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動(dòng)脈栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循環(huán)障礙而引起胰腺炎。9.其他：如飲食暴飲暴食：特別是高蛋白、高脂飲食后，會(huì)刺激胰液分泌增加，引起發(fā)病。感染以及與妊娠有關(guān)的代謝、內(nèi)分泌、遺傳、自身免疫性疾病等?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三膽汁返流、酒精中毒

胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子

血小板活化因子好比彈藥在炸藥庫(kù)中引爆一樣現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三病理生理現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三水腫出血壞死現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腸系膜上的皂化斑現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三3.胰腺壞死與感染的關(guān)系

1.胰腺發(fā)生壞死并不一定有感染，但壞死灶無(wú)疑是形成感染的良好基礎(chǔ)。

2.出血壞死性胰腺炎容易出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，是并發(fā)感染的重要菌源。

3.感染性壞死和胰腺膿腫是二種不同的概念，后者多發(fā)生在發(fā)病4周以后，為晚期并發(fā)癥?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三[臨床表現(xiàn)]1.

腹痛常在飽食、脂餐或酒后發(fā)生是主要臨床表現(xiàn)，起始于中上腹，偏重于右上腹或左上腹，放射至腰背部，累及全胰→呈腰帶狀向腰背部放射痛，飲酒后誘發(fā)的胰腺炎－醉酒后12～48h。膽源性胰腺炎→飽餐后現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三

2.

惡心，嘔吐

3.

腹脹早期為反射性腸麻痹嚴(yán)重時(shí)蜂窩織炎刺激所致具有腸梗阻表現(xiàn)

4.

腹膜炎體征

5.

其它發(fā)熱－38℃左右合并膽管炎－寒戰(zhàn)、高熱胰腺壞死伴感染時(shí)－高熱為主要癥狀之一膽源性胰腺炎－黃疸現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三重癥胰腺炎－休克表現(xiàn)（BP、P、）急性呼吸功能衰竭－呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺神志改變－意識(shí)模糊、昏迷少數(shù)重癥胰腺炎：左腰部青紫色斑（GreyTurner征）臍周部青紫色斑（Cullen征）胃腸出血－嘔血和便血低鈣－手足抽搐嚴(yán)重者－DIC現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體征Grey-Turner征：腰部皮膚片狀青紫色斑；（腹腔內(nèi)胰液和壞死組織液滲入腹壁皮下）Gray-Turner征：發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體征Cullen征：臍周皮膚青紫色斑；Cullen征現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三體征急性出血壞死型胰腺炎：腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：低血鈣現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶（AMS）測(cè)定：超過(guò)正常3倍（＞500U/L）可診斷，高低與癥狀不成正比；血AMS：6～12h↑，48h開(kāi)始↓，持續(xù)3～5天；尿AMS：12～24h↑，持續(xù)1～2周?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開(kāi)始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAY血淀粉酶尿淀粉酶實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三淀粉酶值愈高－診斷正確率愈高淀粉酶高低與病變的輕重程度并不一定呈正比血清脂肪酶明顯升高是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。（正常值23～300U/L）血清淀粉酶同功酶的測(cè)定－正確率提高；當(dāng)血清淀粉酶升高而P－同功酶不高時(shí)，可除外急性胰腺炎現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶測(cè)定：24～72h↑，持續(xù)7～10天，回顧診斷。血清鈣：低于2.0mmol/L見(jiàn)于重癥胰腺炎；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三腹部平片：排除胃腸疾??；B超：對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況；CT：鑒別輕型和重癥胰腺炎，有較大價(jià)值。

增強(qiáng)CT掃描胰腺增大、水腫、壞死液化、胰腺周?chē)：?、積液、胰腺膿腫、假性囊腫MRI影像學(xué)檢查現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三影像學(xué)檢查B超：發(fā)現(xiàn)胰腺水腫、胰周積液；同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三假性囊腫胰腺壞死現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型（MAP）：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT；重癥急性胰腺炎（SAP）：器官衰竭；局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫；臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC≥16×109／L血糖＞11.1mmol／L血鈣＜1.87mmol／LBUN、CRE↑、酸中毒PaO2＜8Kpa(60mmHg)-應(yīng)考慮ARDSDIC，ARF，死亡率較高現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三器官衰竭：休克收縮壓：＜90mmHg肺功能不全：PaO2≤60mmHg腎功能不全：肌酐＞177μmol/L胃腸出血：＞500ml／24hDIC低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三３．臨床分型輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎（水腫性胰腺炎）腹痛，惡心，嘔吐，腹膜炎范圍限于上腹體征輕，血、尿淀粉酶增高重癥急性胰腺炎：出血壞死性胰腺炎體征重，腹膜炎范圍大，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失可有黃疸，精神、神經(jīng)癥狀，腹水呈血性或膿性可有胃出血，Shock休克、

MODS現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫胰腺假性囊腫胃腸道瘺出血現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療１．非手術(shù)治療輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。2.手術(shù)治療現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三１．非手術(shù)治療(1)禁食、鼻胃管減壓(2)補(bǔ)充體液，防止休克(3)解痙止痛：抗膽堿能藥（山莨菪堿，阿托品）禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、H2受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素。(5)營(yíng)養(yǎng)支持完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），除高脂血癥外，可用脂肪乳劑(6)抗生素應(yīng)用原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效通過(guò)血胰屏障。同時(shí)要注意真菌感染的防治。(7)中藥治療(8)腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三２．手術(shù)治療急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證：①急性胰腺炎不能排除其他急腹癥時(shí)。②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染。③伴膽總管下端梗阻或膽道感染者。④合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三2.手術(shù)時(shí)機(jī)膽源性SAP-------早期手術(shù)指征★ERCP下EST+ENBD(首選)★膽囊切除+CBD探查引流及腹腔引流現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三非膽源性SAP-----高應(yīng)激狀態(tài)下早期手術(shù)弊大于利壞死+感染則為手術(shù)指征感染的判斷：

---臨床體征

---CT出現(xiàn)氣泡征

---CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺液涂片，細(xì)菌(+)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三3.手術(shù)方式：壞死組織清除加腹腔引流術(shù)：清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后充分引流腹腔?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三患者女，43歲，肥胖，1月前體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)性結(jié)石，2天前餐后4小時(shí)突然上腹部陣發(fā)性疼痛，1天前開(kāi)始轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱，血淀粉酶800ü（Somogyi法），CT顯示膽總管下段有一0.8×0.6cm結(jié)石，胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓及與周?chē)吔缒：磺濉?.該病人診斷？2.該病人最關(guān)鍵的處理是？A.外科手術(shù)B.腎上腺糖皮質(zhì)激素C.阿托品D.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)E.腹膜透析病例分析現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三小結(jié)1.急性胰腺炎病因、病理2.急性胰腺炎診斷：癥狀（急性腹痛伴惡心嘔吐）、體征（腹膜炎）、化驗(yàn)室（血、尿淀粉酶升高）以及影像學(xué)檢查3.治療（保守、手術(shù)） 輕型:禁食+補(bǔ)液+對(duì)癥治療 重型:現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三二、慢性胰腺炎病因又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。病理胰腺萎縮，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬胰管狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張、囊腫形成?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)四聯(lián)征：腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉診斷典型的臨床表現(xiàn)糞便檢查：脂肪滴胰腺功能檢查：低下B超CT掃描具有診斷價(jià)值ERCP可見(jiàn)胰管擴(kuò)張現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療１．非手術(shù)療法：病因治療：治療膽道疾病、戒酒鎮(zhèn)痛：長(zhǎng)效抗膽堿藥物飲食療法：少食多餐補(bǔ)充胰酶：脂肪瀉病人，外源性胰酶制劑控制糖尿?。猴嬍晨刂撇⒉捎靡葝u素替代療法營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)④現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療2.手術(shù)：(1)治療原發(fā)疾?。汉喜⒛懯Y應(yīng)手術(shù)治療(2)胰管引流術(shù)(3)胰腺切除術(shù)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三第三節(jié)胰腺囊腫(一)胰腺假性囊腫治療：囊腫形成的早期(<6周)，其壁較薄或較小，一般不做手術(shù)治療。常用手術(shù)方法：①內(nèi)引流術(shù)②外引流術(shù)③胰體尾切除術(shù)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三（二）先天性胰腺囊腫根據(jù)病變部位和范圍選擇手術(shù)治療。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三第四節(jié)胰腺癌和壺腹周?chē)┮?、胰腺癌男＞?0%病人診斷后1年內(nèi)死亡胰頭癌現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三診斷１．臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸和消瘦。(1)上腹痛和上腹飽脹不適。(2)黃疸：進(jìn)行性加重（最主要的癥狀）。(3)消瘦和乏力(4)消化道癥狀(5)其他現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三２．實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(PaA)、CA19-9３．影像學(xué)檢查現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三３．影像學(xué)檢查B超CT內(nèi)鏡超聲ERCP、PTCMRI、MRCP胃腸鋇餐造影：十二指腸曲擴(kuò)大、反3字選擇性動(dòng)脈造影現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)。①Whipple：胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。②保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)。③姑息性手術(shù)④輔助治療現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三二、壺腹周?chē)?/p>

壺腹周?chē)┦侵改懣偣苣┒?、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下段癌三種?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三病理診斷：壺腹周?chē)┡c胰頭癌的臨床表現(xiàn)很相似，難于鑒別。壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早、波動(dòng)性、便潛血陽(yáng)性、ERCP可見(jiàn)十二指腸乳頭隆出的菜花樣腫物。十二指腸癌：黃疸出現(xiàn)晚、便潛血陽(yáng)性、貧血、十二指腸鏡檢。膽總管下段癌：黃疸進(jìn)行性加重、ERCP、MRCP現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三治療行胰十二指腸切除術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好，５年生存率可達(dá)40%-60%?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌瘤一、胰島素瘤１．概述來(lái)源于B細(xì)胞最常見(jiàn)男：女=2：1現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有69頁(yè)\編輯于星期三2.臨床癥狀：Whipple三聯(lián)癥。①禁食后發(fā)生低血糖癥狀②血糖水平低于2.8mmol/L③給予口