急性腦梗塞護(hù)理查房

急性腦梗塞護(hù)理查房現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)既往史、基本資料現(xiàn)病史輔助檢查診斷及治療現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三現(xiàn)病史患者張家梁，男性，63歲因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清6小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前起床時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為右上肢抬舉力量下降，右手持握力量下降，右側(cè)下肢站立、邁步不穩(wěn)，口角歪斜，言語含糊，吐詞不清，無明顯聽理解障礙，無頭痛及吞咽困難，無大小便失禁。查體：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)肢體肌張力低下，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肱二頭肌反射、膝反射減弱，右側(cè)肢體針刺痛覺減退，右側(cè)巴氏征陰性。

現(xiàn)患者心理、睡眠、二便正常，飲食可，血壓偏高，收縮壓一般在170mmHg以上，四肢肌力5級(jí)，能自行行走?，F(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三既往史吸煙飲酒多年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等病史輔助檢查急診頭部CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶頭顱MRI:多發(fā)腔隙性腦梗塞，左側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁及左側(cè)顳葉多發(fā)病灶為急性期腦梗塞抽血：10.6葡萄糖高為8.4mmol/l,10.8葡萄糖高為6.68mmol/l，甘油三酯高為1.99mmol/l.現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三診斷及治療診斷：急性腦梗塞治療：丹紅：活血化瘀，通脈舒絡(luò)長春西汀：增強(qiáng)腺苷額神經(jīng)保護(hù)作用，改善大腦缺氧耐受力依達(dá)拉奉：清除自由基硫酸氫氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普羅布考：穩(wěn)定斑塊、調(diào)解血脂馬來酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：調(diào)節(jié)血壓注射用乙酰谷酰胺：促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，改善腦功能單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂納：促進(jìn)神經(jīng)重塑現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心愈后有關(guān)語言溝通障礙：與患者吐詞不清有關(guān)跌倒與墜床：與患者行動(dòng)不便有關(guān)自理能力缺陷：與患者活動(dòng)不便有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與患者右側(cè)肢體無力有關(guān)現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三護(hù)理措施1、心理護(hù)理：多與患者溝通，樹立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及墜床。護(hù)士及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。3、可指導(dǎo)患者握持輕便簡(jiǎn)單的日常生活用品?？蓪⒋才遭徶糜诨颊吣馨吹降牡胤剑惺录皶r(shí)按鈴?fù)ㄖt(yī)護(hù)人員4、訓(xùn)練患者練習(xí)簡(jiǎn)單的語句，幫助患者語言功能的恢復(fù)5、適當(dāng)床上肢體活動(dòng)鍛煉6、遵醫(yī)囑用藥7、健康宣教：戒酒戒煙，生活習(xí)慣良好現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)心理正常，無焦慮現(xiàn)吐詞發(fā)音正常，溝通正常無跌倒、墜床發(fā)生生活自理能力完全恢復(fù)現(xiàn)患者肌力5級(jí)，能正常行走現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三腦梗塞概念病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三概念由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。分類依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死?，F(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三最常見的病因腦血栓形成為動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎及其他少見原因（藥源性、血液系統(tǒng)疾病、肌纖維發(fā)育不良等）腦栓塞為心源性和非心源性栓子腔隙性腦梗死為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子等現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三病理生理

腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20%。閉塞好伐的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈等。腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過6小時(shí)。現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：動(dòng)脈硬化所致者中老年多見、動(dòng)脈炎所致者中青年多見常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病人有前驅(qū)癥狀，如麻木、無力等。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀多在發(fā)病后10h或1~2d達(dá)高峰。大部分病人意識(shí)清楚，當(dāng)發(fā)生在基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙?，F(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)椎－基底Ａ系統(tǒng)臨床分型(牛津郡社區(qū)卒中研究分型)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三牛津郡社區(qū)卒中研究分型（

OCSP）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值?，F(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三OCSP將缺血性卒中分為：完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死等4種亞型。分型現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)一過性黑蒙同側(cè)失明對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺障礙失語現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三椎－基底Ａ系統(tǒng)眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動(dòng)眼N麻痹偏盲視力↓對(duì)側(cè)偏癱現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三牛津郡社區(qū)卒中研究分型完全前循環(huán)梗塞：提示大腦中A近段主干、大面積梗塞部分前循環(huán)梗塞：提示大腦中A遠(yuǎn)段主干、分支中小梗塞后循環(huán)梗塞：提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞：提示基底節(jié)、腦橋等腔隙梗塞現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：①大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和或感覺障礙2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限

OCSP臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三OCSP臨床表現(xiàn)3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基底動(dòng)脈綜合征：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無傳導(dǎo)束或視野缺損等。4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙性綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等?，F(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三輔助檢查

CT

24-48h后低密度影MRI數(shù)小時(shí)即可檢出血尿常規(guī),血糖血脂等。腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三內(nèi)科綜合治療加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥維持生命，對(duì)癥支持治療現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三危險(xiǎn)因素的干預(yù)管理調(diào)控血壓，保證腦灌注壓治療心臟病，防止腦栓塞改變生活習(xí)慣，控制高血脂癥其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三調(diào)控血壓，保證腦灌注壓理想Bp＜140/90mmHg早期Bp220/120~180/110mmHg觀察早期Bp＞220/120mmHg緩慢降壓恢復(fù)期常規(guī)治療現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三防治心臟病，防止腦栓塞定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療抗血小板聚集藥物的使用現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三改變生活習(xí)慣，控制高脂血癥減重減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入藥物治療：阿樂片、力平脂膠囊現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三其他糖尿?。旱吞秋嬍?、降糖藥高同型半胱氨酸血癥：

VitB6片+葉酸片聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三特殊治療1、腦保護(hù)治療2、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療3、溶栓降纖治療治療4、抗血小板聚集治療5、外科治療現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三1、腦保護(hù)治療1）臥床休息2）避免引起顱高壓的因素：咳嗽、便秘、發(fā)熱、激動(dòng)等3）脫水劑的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三2、營養(yǎng)腦神經(jīng)治療1）腦蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等2）腦苷肌肽類：芙欣泰等3）維生素類：VitB1+VitB12等4）神經(jīng)增長因子：?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂等現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三3、溶栓降纖治療1）溶栓治療＜6h使用尿激酶、纖溶酶等2）降纖治療

6~72h使用降纖酶、巴曲酶等現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三4、抗血小板聚集治療1）阿斯匹林的應(yīng)用：48h內(nèi)盡早使用2）肝素鈉、低分子肝素鈉的應(yīng)用現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三5、外科治療1）開顱減壓2）部分腦組織切除現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三恢復(fù)期治療康復(fù)鍛煉預(yù)后腦血栓形成：預(yù)后差，留有不同程度后遺癥腔隙性梗塞：預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)腦栓塞：病死率為15~25%，預(yù)后極差，后遺癥嚴(yán)重現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三1、密切觀察病情變化及每4小時(shí)測(cè)量生命體征情況，及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告醫(yī)生。2、做好病人的皮膚護(hù)理，鼓勵(lì)每2-3小時(shí)翻身，防褥瘡。3、

洗澡，入廁等活動(dòng)時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭乐沟辜八劝l(fā)生。護(hù)理措施現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三護(hù)理措施4、意識(shí)狀態(tài)觀察5、顱內(nèi)壓增高6、血壓觀察腦梗死患者多無高血壓病史，卒中后血壓升高通常不需要緊急處理，除非血壓過高，可適當(dāng)使用降壓藥，使血壓維持在比病人病前稍高的水平，血壓低者可遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液或適量藥物以升高血壓，以免引起腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三7、用藥觀察（１）靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)，滴速宜慢，每分鐘３０滴左右，并注意血壓變化。（２）使用改善微循環(huán)藥物，如低分子右旋糖苷，可有過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等

（３）用溶栓、抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意有無出血傾向；口服阿司匹林者應(yīng)注意有無黑便情況。護(hù)理措施現(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期三8．心理觀察護(hù)士應(yīng)善于察言觀色，主動(dòng)關(guān)心病人，囑家屬多給予病人物質(zhì)和精神支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。9.觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)；是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘、定期查腎功能。護(hù)理措施現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期三一、活動(dòng)指導(dǎo)１．活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，盡量自己完成生活自理活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、入廁等，以增自我照顧的能力和信心2.平時(shí)適度參加一些體育活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。健康教育現(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期三二、心理指導(dǎo)：1、多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；2、向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育現(xiàn)在是42頁\一共有44頁\編輯于星期三三、飲食指導(dǎo)：1、指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維