急性心肌梗死再灌注治療策略

急性心肌梗死再灌注治療策略第1頁(yè)/共17頁(yè)AMI的發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率高：常見(jiàn)猝死原因之一病情兇險(xiǎn)：致死或致殘率高危害性大：以老年或老年前期人群高發(fā)，但近幾年青壯年發(fā)病率顯著上升可救治：經(jīng)正確的治療后多可挽救生命或顯著改善預(yù)后第2頁(yè)/共17頁(yè)AMI治療關(guān)鍵在于盡早、充分、持久的開(kāi)通梗死相關(guān)血管（InfarctionRelatedArtery）開(kāi)通IRA的手段-靜脈溶栓治療-急診PCI-急診CABG前兩種治療方案均可有效的開(kāi)通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者預(yù)后，第三種治療僅在有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院才能實(shí)施。第3頁(yè)/共17頁(yè)第4頁(yè)/共17頁(yè)靜脈內(nèi)溶栓治療-治療開(kāi)始早，方法簡(jiǎn)便易行-IRA開(kāi)通率只有60-75%，TIMI3級(jí)血流僅50%，適用范圍窄，再狹窄率高，出血并發(fā)癥發(fā)生率高急診PCI-IRA開(kāi)通率高，TIMI3級(jí)血流達(dá)90-95%，適用范圍廣，再缺血發(fā)生率低-早期介入有利于早期的危險(xiǎn)分層-技術(shù)和設(shè)備要求較高，開(kāi)始治療相對(duì)較晚-能提高24小時(shí)全天候急診PCI的醫(yī)院相對(duì)較少第5頁(yè)/共17頁(yè)溶栓治療Ⅰ類：STEMI患者90min內(nèi)不能進(jìn)行PCI者，除非有禁忌證都應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(證據(jù)水平A)：(1)癥狀發(fā)作<12h,且至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv；

(2)癥狀發(fā)作<12h，新發(fā)或陣發(fā)LBBB。Ⅱa類:(1)無(wú)禁忌證，癥狀發(fā)作<12h，12導(dǎo)聯(lián)心電圖支持正后壁STEMI患者也可溶栓(證據(jù)水平C)；

(2)無(wú)禁忌證，癥狀發(fā)作12-24h，仍有持續(xù)性缺血癥狀，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段>0.1mvSTEMI可實(shí)施溶栓(證據(jù)水平B)。III類（相對(duì)禁忌證）：

(1)STEMI癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(證據(jù)水平C)：(2)12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低，如不考慮正后壁MI不應(yīng)采取溶栓治療(證據(jù)水平A)。第6頁(yè)/共17頁(yè)絕對(duì)禁忌證：(1)既往任何時(shí)間腦出血病史，1年內(nèi)發(fā)生卒中或腦血管事件；

(2)腦血管畸形；(3)原發(fā)或轉(zhuǎn)移顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3月內(nèi)缺血性卒中(除外3h內(nèi)急性卒中)；(5)懷疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性內(nèi)臟出血或出血體質(zhì)(不包括月經(jīng))；(7)3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

(8)血壓高于200/120mmHg第7頁(yè)/共17頁(yè)常用溶栓藥物：尿激酶（UK）:非纖維蛋白特異激活劑，無(wú)抗原性。用法：150～200萬(wàn)u+100mlNS，30min內(nèi)快速靜脈滴注，90min再通率約50％。鏈激酶（SK）:非纖維蛋白特異激活劑，有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)血循環(huán)和血栓部位均有激活作用。用法：150萬(wàn)u+100mlNS（或5％GS），1h內(nèi)靜脈滴注，90min再通率51％。重組纖溶酶原激活劑（rt-PA）:纖維蛋白特異激活劑，可選擇作用于血栓部位。加速給藥方案：8mg靜脈注射、42mg90min內(nèi)靜脈滴注，90min再通率79.3％。

第8頁(yè)/共17頁(yè)溶栓成功指標(biāo)第9頁(yè)/共17頁(yè)目前推薦溶栓后24h內(nèi)常規(guī)行冠脈造影檢查，必要時(shí)行補(bǔ)救PCI。第10頁(yè)/共17頁(yè)介入治療適應(yīng)癥：起病12小時(shí)以內(nèi)起病超過(guò)12小時(shí)，但仍有缺血證據(jù)，如胸痛劇烈，ST段回落后再次抬高，出現(xiàn)嚴(yán)重充血性心力衰竭，血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定甚至心源休克等第11頁(yè)/共17頁(yè)直接PCI：

1.如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間控制<90min），對(duì)于發(fā)病<12h的STEMI可采取直接PCI（I類推薦、證據(jù)水平A）。2.年齡<75歲、在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克、病變適合血運(yùn)重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，應(yīng)行直接PCI（I類推薦、證據(jù)水平A）。

3.癥狀發(fā)作<12h、伴有嚴(yán)重心功能不全和/或肺水腫患者應(yīng)行直接PCI（I類推薦、證據(jù)水平B）。

4.沒(méi)有PCI條件的基層醫(yī)院，靜脈溶栓不失為好的選擇；但如果有溶栓禁忌癥，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)有PCI條件的醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的重要性：事實(shí)上，STEMI患者應(yīng)首先在90min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心進(jìn)行直接血管成形術(shù)，而不是藥物溶栓。

第12頁(yè)/共17頁(yè)易化PCI：

1.易化PCI是指為提高STEMI患者冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率，在擬行直接PCI前給予抗凝藥物、溶栓藥物或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療策略。

2.雖然至今尚未證實(shí)易化PCI較直接PCI能進(jìn)一步改善STEMI患者預(yù)后，但臨床肯定其作用。補(bǔ)救性PCI：1.90min內(nèi)溶栓失敗血管未通者，仍可從補(bǔ)救性PCI中獲益，仍需盡快送往PCI中心，應(yīng)采取血管成形術(shù)進(jìn)行緊急救治。

2.即使有介入條件的醫(yī)院，進(jìn)行溶栓失敗同時(shí)合并大面積MI且發(fā)病小于12h的患者，可進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。

3.接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)推薦其接受直接PCI治療（I類推薦）：（1）年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；（2）發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和/或肺水腫（KILLIPIII級(jí)）；（3）有血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常。第13頁(yè)/共17頁(yè)第14頁(yè)/共17頁(yè)小結(jié)STEMI再灌注治療首選直接PCI應(yīng)積極推動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、補(bǔ)救PCI，盡量減少時(shí)間延遲。在不具備PCI條件的醫(yī)院推廣靜脈溶栓意義重大，尤其3h內(nèi)的STEMI，其效