急性心衰治療進展模板

急性心衰治療進展模板第1頁/共50頁主要內(nèi)容心衰基礎(chǔ)知識急性心衰藥物治療現(xiàn)狀傳統(tǒng)抗心衰藥物的不利作用腦鈉肽藥效學(xué)及臨床應(yīng)用心衰的非藥物治療進展第2頁/共50頁心衰基礎(chǔ)知識第3頁/共50頁基本概念急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為表現(xiàn)的臨床綜合征發(fā)病前可以有或無基礎(chǔ)心臟病史起病突然或在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上急性加重通常危及患者的生命，需緊急處理

第4頁/共50頁心衰的流行病學(xué)我國對35~74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機抽樣調(diào)查顯示，心衰患病率為0.9%，估計心衰患者400萬；其中男性0.7%，女性1.0%國外統(tǒng)計，人群心衰患病率為1.5%~2.0%，65歲以上可達6%~10%在過去40年，心衰導(dǎo)致死亡增加6倍冠心病、高血壓是高齡患者的主要病因，而年輕人多是由擴心、先天、瓣膜病或心肌炎應(yīng)注意甲狀腺疾病、結(jié)締組織病、中毒（藥物、酒精、重金屬或生物毒素）等

第5頁/共50頁心血管疾病發(fā)展的不同階段危險因素階段靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段

（中間終點）

高血壓 左室肥厚冠心病(MI、心絞痛)心力衰竭血脂異常 頸動脈增厚腎臟損害腎功能衰竭糖尿病微蛋白尿腦卒中卒中后功能障礙吸煙血管斑塊形成血管順應(yīng)性及彈性降低第6頁/共50頁急性心力衰竭心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征主要臨床表現(xiàn):運動耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體渚潴導(dǎo)致的肺瘀血與肢體水腫突發(fā)的心衰癥狀和/體征的加重和惡化，需要緊急處理第7頁/共50頁病因慢性心衰的失代償（如心肌?。┕谛牟。绕浼毙怨诿}綜合征高血壓危象瓣膜?。喊昴おM窄或/和返流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等急性心肌炎心包填塞主動脈夾層圍產(chǎn)期心肌病第8頁/共50頁

1）藥物缺乏依從性

2）容量超負荷

3）感染，特別是肺炎和敗血癥

4）嚴重腦損害

5）大手術(shù)后

6）腎功能減退

7）哮喘

8）吸毒

誘發(fā)因素9）酗酒

10）嗜鉻細胞瘤

11）高輸出綜合征敗血癥甲亢危象貧血分流綜合征第9頁/共50頁急性心衰分類1）代償期慢性心衰的突然惡化（70%）2)新發(fā)的急性心衰（如AMI，左室舒張功能減退的基礎(chǔ)上血壓的突然升高（25%）3）晚期心衰（頑固性心衰）伴心功能進行性惡化（5％）AHA分類第10頁/共50頁HF分級/期分級定義預(yù)后Ⅰ級無癥狀，活動不受限5年死亡率20％Ⅱ級日?；顒虞p微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ級輕微日?；顒蛹闯霈F(xiàn)明顯癥狀1年死亡率10％-45％Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級與預(yù)后*第11頁/共50頁急性心梗心衰嚴重程度分級方法Killip分四級：I級：無心力衰竭，無心功能失代償體征Ⅱ級：有心力衰竭，包括啰音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血伴有肺底濕啰音Ⅲ級：嚴重的心力衰竭，肺水腫伴雙肺滿布啰音Ⅳ級：心源性休克，體征包括低血壓[SBP<90mmHg]及周圍血管收縮征如少尿、發(fā)紺、出汗

第12頁/共50頁急性心梗心衰嚴重程度分級方法Forrester分級(臨床血流動力學(xué)狀態(tài))I級：正常血流灌注和正常肺毛細血管楔壓(PCWP)，后者用于判斷左心房壓力Ⅱ級：低灌注壓以及低PCWP(低血容量)Ⅲ級：接近正常的灌注壓及高PCWP(肺水腫)Ⅳ級：低灌注以及高PCWP(心源性休克)

第13頁/共50頁HF的補充分級AHA/ACC新分組方法*（2001年）NYHA按癥狀分級（1923年）Ⅰ期心衰高?；颊?，無心臟結(jié)構(gòu)改變，也無癥狀Ⅱ期心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化尚無引起心衰癥狀Ⅲ期心臟結(jié)構(gòu)變化并伴有心衰臨床癥狀Ⅳ期終末期心衰，傳統(tǒng)治療無效，需特殊治療Ⅰ級無癥狀Ⅱ級日常活動輕微受限Ⅲ級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級休息時即出現(xiàn)心衰癥狀

新四級分類法并非取代而是補充NYHA分級；新分類法強調(diào)疾病的演變和進展；NYHA分級強調(diào)心衰患者的臨床癥狀

*Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001第14頁/共50頁急性心衰：治療目的緩解癥狀、改善血流動力學(xué)、有效清除液體縮短住院時間、減少再次住院、降低早期和遠期死亡率、逆轉(zhuǎn)心臟重塑第15頁/共50頁急性心衰藥物治療現(xiàn)狀第16頁/共50頁1940－1960s

心腎學(xué)說——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無力（洋地黃、利尿劑）1970－1985

血流動力學(xué)學(xué)說——心臟的前負荷與后負荷學(xué)說，表現(xiàn)為動靜脈血管過度收縮（血管擴張劑、正性肌力藥）1980s中期－至今神經(jīng)體液學(xué)說、心室重塑學(xué)說—心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細胞喪失、心肌細胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心室重塑的最重要的原因（ACEI、ARB、β-阻滯劑）心力衰竭的認識過程第17頁/共50頁心衰的病理生理心肌受損左室射血功能↓心臟毒性外周循環(huán)血管收縮血流動力學(xué)改變心臟重塑和左室功能進行性惡化心衰癥狀發(fā)病率和死亡率激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、內(nèi)皮素以及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)第18頁/共50頁院內(nèi)死亡率3.9%(住院6天內(nèi))出院后再住院率30天內(nèi)20％6個月內(nèi)50％平均再住院間隔2.5個月

NYHAⅣ級1年死亡率50％急性心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查ADHEREBenchmarkReportDec.2004

第19頁/共50頁急性失代償性心衰藥物治療現(xiàn)狀強心多巴酚丁胺米力農(nóng)增強心肌收縮力利尿降低循環(huán)容量負荷靜脈速尿噻嗪類利尿劑擴血管前負荷↓后負荷↓靜脈硝酸甘油靜脈硝普納第20頁/共50頁傳統(tǒng)抗心衰藥物的不利作用第21頁/共50頁利尿劑治療AHF應(yīng)根據(jù)患者的排尿反應(yīng)以及充血癥狀改善的程度調(diào)整利尿劑的劑量部分臨床醫(yī)生往往不能正確地使用利尿劑：20％的患者出院時體重不減輕甚至增加單純靜脈推注利尿劑（一天多次）單純增加襻利尿劑的劑量較單純靜推利尿劑或增加劑量更有效的方法給予負荷劑量之后持續(xù)靜脈維持噻嗪類利尿劑與襻利尿劑合用襻利尿劑與硝酸鹽、多巴酚丁胺或多巴胺聯(lián)合第22頁/共50頁正性肌力藥在心衰治療中的地位

非強心苷類正性肌力藥β-腎上腺素能激動劑：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注下列情況可考慮短期支持應(yīng)用3-5天心臟移植前的終末期心力衰竭心臟術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰難治性心力衰竭可能出現(xiàn)并發(fā)癥：心律失常、血小板減少等反復(fù)或長期服用該藥可以增加死亡率第23頁/共50頁AHF血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量主要副作用其它硝酸甘油，5-單硝異山梨醇酯AHF，當血壓適當時開始20g/min增加至200g/分低血壓、頭痛持續(xù)使用耐受硝酸異山梨醇酯AHF，當血壓適當時開始1mg/h增至10mg/h低血壓、頭痛持續(xù)使用耐受硝普鈉高血壓危象心源性休克，聯(lián)合使用intoropes0.3-5g/kg/min低血壓，氰化物中毒藥物對光敏感Nesiritide（腦鈉肽）急性失代償性心衰2g/kgiv0.015-0.03g/kg/min低血壓第24頁/共50頁小結(jié)－失代償性心衰的認識進展(1)心力衰竭認識進展血流動力學(xué)模式，神經(jīng)內(nèi)分泌模式，心臟重塑模式心臟重塑是對心功能的摧毀性破壞臨床治療進展傳統(tǒng)經(jīng)驗性用藥，循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下用藥糾正心衰代謝紊亂更注重患者遠期生存率、再住院率更經(jīng)濟有效的治療方案開發(fā)新的“抗重塑劑”第25頁/共50頁小結(jié)－失代償性心衰的認知進展(2)已經(jīng)建立慢性失代償性心力衰竭的標準治療指南2005年美國ACC/AHA發(fā)表，2007年我國中華醫(yī)學(xué)會出臺的“慢性心力衰竭診斷治療指南”兩大類藥物：影響心臟重塑進程藥物：ACEI(或ARB)、β拮抗劑、醛固酮拮抗劑；改善癥狀藥物：利尿劑、強心苷建立急性失代償性心力衰竭的標準治療指南2005年ESC急性心衰診斷治療指南仍沿用以血流動力學(xué)模式下的傳統(tǒng)的經(jīng)驗性用藥，改善臨床癥狀靜脈髄袢利尿劑：速尿、布美他尼強心劑：強心甙、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)靜脈血管擴張藥：硝酸甘油、硝普納第26頁/共50頁腦鈉肽有兩大突出點：腦鈉肽是明確有效且安全的心衰血流動力學(xué)治療藥物，具有動力學(xué)作用特點，可用于急性心衰、慢性心衰的急性加重或惡化是不但不激活反而降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活和改善心室重構(gòu)的血流動力學(xué)治療藥物

腦鈉肽(rhBNP）的特點第27頁/共50頁腦鈉肽藥效學(xué)研究第28頁/共50頁腦鈉肽的作用機制

cGMP腦鈉肽肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP均衡擴張血管、利尿排鈉、神經(jīng)激素抑制抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.第29頁/共50頁RAP=右房壓力；PCWP:肺毛細血管楔壓；SVR：體循環(huán)阻力；SVI：心博指數(shù)；CI：心臟指數(shù)資料來源：AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.一、迅速糾正血流動力學(xué)紊亂隨機雙盲對照試驗研究*與基線比較P<0.01?與基線比較P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI對照組

(n=4)腦利鈉肽

(n=12)–60–40–200204060與基線比較的變化(%)*????16例患者隨機分組，連續(xù)靜脈滴注4小時第30頁/共50頁*?****??腦利鈉肽給藥3小時PCWP變化(n=127)*與對照組比較，P<0.05?與硝酸甘油組比較，P<0.05對照組硝酸甘油腦利鈉肽PCWP：肺毛細血管楔壓資料來源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:1531–1540.PCWP變化值(mmHg)PCWP絕對值(mmHg)時間時間15min30min1min2h3hBL1820222426283015min30min1h2h3hBL–10–7–4–1??******??第31頁/共50頁腦利鈉肽對冠脈血流動力學(xué)作用15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脈直徑冠脈血流量冠脈循環(huán)阻力

耗氧量-30-20-10010203040資料來源：MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059..變化百分比(%)第32頁/共50頁體循環(huán)冠脈循環(huán)肺循環(huán)0510152025循環(huán)阻力降低比例（％）25.023.06.0資料來源：MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059.(n=10)對生命器官的選擇性血管擴張第33頁/共50頁腦鈉肽動力學(xué)作用特點肺循環(huán)阻力顯著降低，迅速緩解癥狀2.冠脈循環(huán)阻力明顯降低，用于心梗伴心衰3.體循環(huán)阻力降低相對較少（仍需注意血壓降低）4.無正性肌力作用，可與正性肌力藥物合用5.安全性好——ACS、心律失常、腎功能不全第34頁/共50頁尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234對照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD資料來源：MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.01234二、利鈉排尿，對K+及Cr無影響對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽對照腦利鈉肽P>0.05P>0.05第35頁/共50頁抑制集合管Na+重吸收抑制近曲小管Na+重吸收BNP提高腎小球濾過率①擴張入球小動脈，收縮出球小動脈腎小球毛細血管壓增高，GRF↑②擴張腎系膜細胞，增加腎小球有效濾過面積抑制神經(jīng)激素的水鈉潴留①RAAS系統(tǒng)②加壓素抑制致密斑合成腎素和醛固酮rhBNP利尿排鈉作用部位(資料來源：Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38)第36頁/共50頁腦鈉肽抑制速尿?qū)AAS的激活BL組：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(2pmol/kg/min)，IV45min時High組：速尿(1mg/kg/h)＋腦利鈉肽(10pmol/kg/min)，IV45min時Rec組：上述連續(xù)兩種劑量腦利鈉肽給藥后(90min)資料來源：Cataliottietal.Circulation.2004;109:1680-1685血漿腎素活性血漿醛固酮濃度血漿cGMP濃度尿cGMP濃度速尿速尿+腦利鈉肽第37頁/共50頁三、腦鈉肽抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活1080840911663595496860690P<0.05P<0.05P<0.001P<0.05(ng/dL)(pg/mL)(pg/dL)(ng/dL)資料來源：BurgerAJ,MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38第38頁/共50頁AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP內(nèi)皮素醛固酮血管緊張素II腎上腺素心衰的標志就是BNP絕對或者相對不足...…恰如糖尿病是一種胰島素絕對或者相對不足的疾病

腦鈉肽拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌失衡---急性失代償性心衰時利鈉肽不足此時補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要過度舒張代償血管過度收縮第39頁/共50頁心衰的非藥物治療動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）：盡早的應(yīng)用AMI嚴重低血壓，甚或心源性休克的患者。IABP可延長收縮壓時間，增加動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，增加冠狀動脈血流量22%-52%，可起到輔助心臟功能的作用

第40頁/共50頁體外膜氧合器（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）：是一種臨時性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵入體內(nèi)（靜脈或動脈），改善全身組織氧供，可以暫時替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能第41頁/共50頁左室輔助裝置（LVAD）：是以臨時機械循環(huán)替代心室肌工作的機械泵，它能減輕心室的負荷，增加外周組織血流灌注，適用于晚期、終末期心力衰竭、心源性休克等待心臟供體移植的患者

第42頁/共50頁心臟再同步化治療心衰(1)CRT

是通過雙心室起搏治療心室收縮不同步心衰。重度心衰患者多存在心室收縮不同步，CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左室起搏，通過多部位起搏恢復(fù)心室同步收縮，減少二尖瓣返流。對于心衰伴心室失同步的患者，