急性腎炎的護(hù)理

急性腎炎的護(hù)理第1頁/共27頁急性腎炎的定義急性腎炎是指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床表現(xiàn)為起病急。多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，其中多數(shù)發(fā)生于溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。而由其他感染后引起的急性腎炎，稱為急性非鏈球菌感染后腎炎。發(fā)病率一般為10%-12%，本病多見于5-14歲兒童，小于2歲以下少見。男女之比為2:1。本病在小兒常見呈良性自限過程。預(yù)后良好，個別病例于急性死亡。第2頁/共27頁病因本病常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致，常見于上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。第3頁/共27頁典型臨床表現(xiàn)急性腎炎多見于兒童，男性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)異常）；典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。第4頁/共27頁

1.血尿、蛋白尿

幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因。可伴有輕、中度蛋白尿，約20%患者呈腎病綜合征范圍的蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。第5頁/共27頁2.水腫

水腫常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。第6頁/共27頁

3.高血壓

多數(shù)患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。第7頁/共27頁

4.腎功能異常

患者起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿（<400ml/d）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于1～2周后尿量漸增，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，需要與急進(jìn)性腎炎相鑒別。第8頁/共27頁

5.充血性心力衰竭常發(fā)生在急性期，水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓為重要的誘因，需緊急處理第9頁/共27頁非典型臨床表現(xiàn)（1）無癥狀性急性腎炎為亞臨床病例，患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現(xiàn)。（2）腎外癥狀性急性腎炎有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常，但有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3水平明顯降低。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎少數(shù)病兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征。第10頁/共27頁實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查尿蛋白可在+～+++之間，且與血尿的程度相平行，尿鏡檢除多少不等的紅細(xì)胞外，可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型，疾病早期可見較多的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并非感染。第11頁/共27頁2.血常規(guī)外周血白細(xì)胞一般輕度升高或正常。第12頁/共27頁3.血清學(xué)及腎功能檢查血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天開始升高，3～5周達(dá)高峰，3～6個月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮膚感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶（ANmase-B）和抗透明質(zhì)酸酶（AHase）滴度升高。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢復(fù)正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續(xù)少尿無尿者，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。第13頁/共27頁鑒別診斷急性腎炎必須注意和以下疾病鑒別。1.其他病原體感染的腎小球腎炎多種病原體可引起急性腎炎，可從原發(fā)感染灶及各自臨床特點(diǎn)相區(qū)別。2.IgA腎病以血尿?yàn)橹饕Y狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小時出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓、血補(bǔ)體C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。第14頁/共27頁3.慢性腎炎急性發(fā)作既往腎炎史不詳，無明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。4.特發(fā)性腎病綜合征具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與特發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清補(bǔ)體C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。第15頁/共27頁其他還應(yīng)與急進(jìn)性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病引起的腎炎如：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑒別。

第16頁/共27頁治療1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。第17頁/共27頁2.治療感染灶若感染存在，予以相應(yīng)治療。第18頁/共27頁3.對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。第19頁/共27頁4.透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時透析治療幫助患者渡過急性期。第20頁/共27頁護(hù)理1心理護(hù)理患兒多為兒童及青少年，過分限制活動可使其產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理，不利于疾病的康復(fù)。護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，向患者及家屬介紹疾病的病因、治療、預(yù)后、告知患者及家屬臥床休息的重要性，使患者充分的休息，積極配合治療。第21頁/共27頁一般護(hù)理休息與活動急性期的患者起病1-2周內(nèi)均應(yīng)臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失及血壓接近正常后，可下床活動。逐漸增加活動量，病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活，但1-2年內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動和勞累。第22頁/共27頁飲食護(hù)理發(fā)病初期一般應(yīng)給予高糖、低鹽飲食。水腫高血壓或心衰患者應(yīng)給予無鹽飲食（一般飲食kg(kg/d)，腎功能正常者蛋白質(zhì)應(yīng)以1g（kg/d)以動物蛋白為主。第23頁/共27頁密切觀察密切觀察生命體征，一般每日測血壓2次，持續(xù)兩周；觀察尿量顏色、性質(zhì)和量，記錄出入水量；觀察水腫的部位、范圍、程度及消長情況，定期測腹圍，注意體重變化，每日至少測量一次；觀察有無心力衰竭、高血壓腦病等并發(fā)癥的表現(xiàn)。第24頁/共27頁用藥觀察與護(hù)理觀察利尿效果及其不良反應(yīng)。呋塞米利尿效果強(qiáng)，但要注意低鈉、低鉀及血容量減低的情況。降壓藥常用藥物有硝苯地平和卡托普利，在用