急性腹痛的診斷思路和處理流程

急性腹痛的診斷思路和處理流程第1頁/共55頁特點急性腹痛是臨床最常見急癥之一病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣診斷困難，誤診、漏診率高診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓢?yán)重后果第2頁/共55頁病因病情評估與危險分層診斷思路與流程救治原則注意事項導(dǎo)致急性腹痛的常見疾病第3頁/共55頁病因彌漫性腹痛右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛第4頁/共55頁第5頁/共55頁病因消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他：血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)帶狀皰疹腰肌損傷第6頁/共55頁病因外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)出血缺血梗阻穿孔炎癥第7頁/共55頁病情評估與危險分層早期診斷危險分層正確分流科學(xué)救治先救命后辨病

第8頁/共55頁第9頁/共55頁診斷思路與流程先救命后辨病重視病史：現(xiàn)病史，既往史，個人史等重視特殊人群：老弱病殘孕先常見病，后罕見病先考慮局部，后考慮全身熟悉常用輔助診斷方法的使用第10頁/共55頁診斷思路與流程病史與癥狀：病史采集務(wù)求細(xì)致體格檢查：視、觸、叩、聽輔助檢查：實驗室檢查：糞便常規(guī)、血液檢查、心梗三項、HCG、尿常規(guī)、腹水檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查第11頁/共55頁診斷思路與流程年齡、性別既往史疼痛部位疼痛性質(zhì)伴發(fā)癥狀第12頁/共55頁年齡嬰幼兒多見先天性消化道畸形，尤其是胃腸道(腸閉鎖或狹窄，肛門閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄等)及膽道(先天性膽道閉鎖或狹窄)幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等

第13頁/共55頁年齡青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟器破裂內(nèi)出血等老年人則胃腸道癌腫及并發(fā)癥

(穿孔、梗阻、出血)，膽結(jié)石或膽囊炎及血管疾病多見。

第14頁/共55頁性別女多于男急性膽道疾病、胰腺炎。男多于女潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻。婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位妊娠或破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，子宮破裂、穿孔等及痛經(jīng)。

第15頁/共55頁病史突然發(fā)作劇痛多為膽道蛔蟲癥、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔臟器破裂、急性心肌梗死持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥

暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、進(jìn)食刺激或不潔食物、激烈運動等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，疝嵌頓等

第16頁/共55頁既往史應(yīng)重點詢問既往有否引起急性腹的病史，有無類似發(fā)作史；月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。有類似發(fā)作史者應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎、泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔，疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等。第17頁/共55頁既往史手術(shù)史潰瘍病胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍、出血或狹窄，腸粘連或粘連性腸梗阻，膈下或盆腔膿腫等。女性病人應(yīng)注意有無痛經(jīng)史，閉經(jīng)且發(fā)生急性腹痛者應(yīng)考慮異位妊娠、早期流產(chǎn)，若伴休克，應(yīng)高度疑及異位妊娠破裂內(nèi)出血等

第18頁/共55頁疼痛特點腹腔內(nèi)疾病急性腹痛的特點

常伴有消化道癥狀常有與進(jìn)食有關(guān)的誘因腹部體征較明顯且固定無腹外及全身疾病表現(xiàn)。第19頁/共55頁疼痛特點外科或婦產(chǎn)科疾病所致急性腹痛的特點

腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等?？捎懈鼓ご碳ふ?腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失?？捎袃?nèi)出血綜合征，。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。第20頁/共55頁疼痛特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點

腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。第21頁/共55頁疼痛部位

最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位往往提示發(fā)生病變的部位右上腹

腹內(nèi)病變肝膿腫，肝癌，膽囊炎，膽石癥，潰瘍病穿孔，右隔下膿腫腹外病變右下肺炎、膿腫，右側(cè)胸膜炎，右腎結(jié)石

第22頁/共55頁第23頁/共55頁疼痛部位左上腹腹內(nèi)病變急性胃炎，胃潰瘍活動期，急性胰腺炎及癌，結(jié)腸脾曲病變(炎癥、腫瘤等)，左膈下膿腫，脾梗塞、膿腫腹外病變左下肺炎、胸膜炎，心絞痛、心肌梗死，左腎結(jié)石

第24頁/共55頁疼痛部位臍周腹內(nèi)病變：急性腸炎、腸蛔蟲病，腸梗阻，腸系膜淋巴結(jié)炎

腹外病變：糖尿病，尿毒癥，鉛、汞、砷中毒，藥物中毒等第25頁/共55頁疼痛部位右下腹腹內(nèi)病變：急性闌尾炎，右側(cè)腹股溝疝嵌頓，腸結(jié)核或阿米巴，局限性腸炎，異位妊娠，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

腹外病變：右腎或輸尿管結(jié)石

第26頁/共55頁疼痛部位左下腹

腹內(nèi)病變：左半結(jié)腸炎癥，左腹股溝疝嵌頓，異位妊娠，左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹外病變：左腎或輸尿管結(jié)石

第27頁/共55頁疼痛部位彌漫或不定處

腹內(nèi)病變：急性胃、腸穿孔，急性腹膜炎，機械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)

腹外病變：尿毒癥，腹型過敏性紫癜，腹型癲癇，神經(jīng)官能癥

第28頁/共55頁疼痛部位絞痛及放射痛

膽絞痛

右上腹痛向右肩胛及右背部放射

胰腺絞痛

上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射

小腸絞痛

臍周劇痛

腎絞痛

腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會陰部放射

子宮或直腸病變絞痛

腰骶部或下腹部劇痛或墜痛

胃十二指腸潰瘍穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛第29頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為不需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾病(常為急性炎癥)。先腹痛后發(fā)熱的多為外科或婦產(chǎn)科疾病，且常需手術(shù)治療(如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂、內(nèi)臟破裂出血等)。急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎，腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變(膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎)，下肺炎癥或膿腫等。第30頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴嘔吐急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸梗阻，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感冒，腸套疊，痛經(jīng)，神經(jīng)官能癥等。第31頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴腹瀉、血便、便秘腹痛伴腹瀉：急性腸炎、痢疾、急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等。腹痛伴便秘或停止排便及肛門排氣：為習(xí)慣或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻等。第32頁/共55頁伴發(fā)癥狀

伴腹脹急性胃擴張、腸梗阻、便秘、尿潴留等

第33頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴黃疸右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾病(炎癥、結(jié)石、腫瘤等)。中上腹或左中上腹痛伴黃疸多為胰腺(炎癥、結(jié)石、腫瘤)或脾臟病變(脾梗死)。右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿腫。第34頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴膀胱刺激征或血尿多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓部分闌尾炎、盆腔膿腫也可引起膀胱刺激征，應(yīng)注意鑒別。

第35頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴強迫體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道功能性疾病；拒按多為器質(zhì)性疾病強迫蜷曲側(cè)臥位多為胃腸道穿孔第36頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴腹水伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等膿性腹水：化膿性腹膜炎。渾濁腹水：尤其是含胃腸內(nèi)容物，提示胃腸道穿孔膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破裂致膽汁性腹膜炎。第37頁/共55頁伴發(fā)癥狀

伴休克急性內(nèi)出血：腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂。急性穿孔致彌漫性腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。腹腔內(nèi)急性血管性病變(腸系膜動脈栓塞或靜脈血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。第38頁/共55頁伴發(fā)癥狀伴包塊應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)、腹主動脈夾層有無壓痛包塊性質(zhì)大小有無變化

第39頁/共55頁救治原則病情評估維持基本生命征穩(wěn)定一般治療：建立靜脈通路，禁飲食，胃腸減壓，液體復(fù)蘇藥物治療：對癥治療，對因治療外科手術(shù)：判斷手術(shù)適應(yīng)征，及時手術(shù)第40頁/共55頁注意事項維持生命體征為第一位掌握手術(shù)指征考慮到腹腔外疾病重視胃腸減壓和肛診動態(tài)觀察病情變化鎮(zhèn)痛第41頁/共55頁臨床常見的急性腹痛疾病特點闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎上消化道穿孔異位妊娠破裂腸系膜動脈栓塞腸系膜靜脈血栓形成腹主動脈夾層第42頁/共55頁闌尾炎多無誘因轉(zhuǎn)移性右下腹痛最常見的腹腔感染原因體溫升高、白細(xì)胞高，需動態(tài)觀察注意非典型病例，誤診率高老年人、妊娠、兒童臨床表現(xiàn)特殊

第43頁/共55頁急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟右上腹明顯壓痛，向右肩及背部放射，Murphy征陽性，或可觸及炎性腫大膽囊常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

第44頁/共55頁急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性第45頁/共55頁胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史突然發(fā)作性上腹劇痛，隨后可擴散至全腹，劇烈持續(xù)刀割樣，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音縮小消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第46頁/共55頁異位妊娠破裂

見于育齡婦女，有停經(jīng)史急性腹痛，陰道流血量少，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著有轉(zhuǎn)移性濁音，失血性休克征

第47頁/共55頁腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第48頁/共55頁腸系膜血栓形成

有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫）起病緩，腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)常伴黑便或血便第49頁/共55頁腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，病人坐臥不寧，向外生殖器放射，腎區(qū)可有叩痛常伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

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