急慢性心力衰竭

急慢性心力衰竭第1頁(yè)/共45頁(yè)第2頁(yè)/共45頁(yè)慢性心力衰竭第3頁(yè)/共45頁(yè)第4頁(yè)/共45頁(yè)誘因第5頁(yè)/共45頁(yè)第6頁(yè)/共45頁(yè)第7頁(yè)/共45頁(yè)第8頁(yè)/共45頁(yè)第9頁(yè)/共45頁(yè)臨床表現(xiàn)主要標(biāo)準(zhǔn)夜間陣發(fā)性呼困或端坐呼吸急性肺水腫頸靜脈怒張肺部羅音心臟增大舒張期奔馬律靜脈壓增高(＞16cmH2O)

肝頸反流征陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn)踝部水腫夜間咳嗽肝腫大胸腔積液肺活量比最大值降低1/3

心動(dòng)過速(心率＞120次/min)

勞力性呼吸困難第10頁(yè)/共45頁(yè)NYHA分級(jí)Killip分級(jí)6min步行距離：<150m；150~425m；425~550m；>550m.第11頁(yè)/共45頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查一、Ｘ線：（1）心影大小、心胸比>0.5；（2）肺淤血：胸水；早期肺靜脈壓增高，肺門血管影增加（上肺）間質(zhì)肺水腫肺野模糊、Kerley-B線；急性肺水腫－肺門陰影蝴蝶狀，肺野毛玻璃樣。第12頁(yè)/共45頁(yè)第13頁(yè)/共45頁(yè)二、超聲心動(dòng)圖：

1、了解心腔大小及瓣膜功能，2、估計(jì)心臟功能（1）收縮功能：左室收縮末期、舒張末期容量，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）<0.5（2）舒張功能：E/A比值<1第14頁(yè)/共45頁(yè)三、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查

中心靜脈壓、右房、室壓、肺動(dòng)脈壓、肺小動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排量（CO）、心臟指數(shù)（ＣI）>2.5L/min.m2等PCWP正常<12mmHg

＞18輕度肺淤血；＞20中度肺淤血；＞25重度肺淤血＞30mmHg肺水腫CI正常>2.5L/(min·m2)

＜2.2L/(min·m2)低心排第15頁(yè)/共45頁(yè)治療老三樣：“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”

快速緩解癥狀，不改善預(yù)后利尿劑正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑新三樣：“神經(jīng)－內(nèi)分泌拮抗”緩慢改善癥狀，并改善預(yù)后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑第16頁(yè)/共45頁(yè)17CHF藥物治療選擇

＋：適合；－：不適合；*：根據(jù)癥狀輕重、有無液體留個(gè)體化使用；*

*：有快速房顫時(shí)適合；▲：嚴(yán)重CHF（Ⅳ級(jí)和部分Ⅲ級(jí)病人）時(shí)作為醛固酮拮抗劑使用可能延長(zhǎng)生存，其他情況作為保鉀利尿劑使用，多與排鉀利尿劑合用。心功能狀態(tài)ACEI利尿劑洋地黃β－阻滯劑螺內(nèi)酯▲β－激動(dòng)劑/磷酸二酯抑制劑NYHAⅠ級(jí)＋－－(＋)**＋－－NYHAⅡ級(jí)＋＋/－*＋/－*＋＋/－－NYHAⅢ級(jí)＋＋＋＋＋－NYHAⅣ級(jí)＋＋＋＋(專家指導(dǎo))＋－（適于終末期）CHF急性失代償－＋＋－＋＋（非必需）第17頁(yè)/共45頁(yè)第18頁(yè)/共45頁(yè)醛固酮受體拮抗劑可阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，螺內(nèi)酯：20mg1-2次/天。第19頁(yè)/共45頁(yè)第20頁(yè)/共45頁(yè)急性心力衰竭第21頁(yè)/共45頁(yè)病因急性冠脈綜合征。 快速型心律失常（如心房顫動(dòng)，室性心動(dòng)過速）。 血壓過度升高。 感染（如肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥）。 緩慢型心律失常。 有毒物質(zhì)（酒精、毒品）。 藥物（如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥、心臟毒性化療藥物）。 慢性阻塞性肺病加重。 肺栓塞。 手術(shù)和圍術(shù)期并發(fā)癥。 代謝/激素紊亂（如甲狀腺功能障礙、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺功能不全、妊娠和圍產(chǎn)期相關(guān)異常。 腦血管損害。 急性機(jī)械原因：ACS并發(fā)的心肌破裂（游離壁破裂、室間隔缺損、急性二尖瓣反流）、胸部外傷或心臟介入治療、繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的急性自體或假體瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層或血栓形成。 第22頁(yè)/共45頁(yè)臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進(jìn)，S3或（和）S4奔馬律體循環(huán)淤血：頸靜脈充盈、肝淤血、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血、腹腔積液。低灌注：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg?h）]、意識(shí)模糊、頭暈。第23頁(yè)/共45頁(yè)心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓＜90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg持續(xù)30min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。呼吸衰竭：靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)＜60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。第24頁(yè)/共45頁(yè)AHF的診斷、鑒別診斷、分型與分級(jí)盡早（24～48h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查T3、T4、TSHcTnI/T、BNP血?dú)庑碾妶DX片第25頁(yè)/共45頁(yè)利鈉肽濃度升高的原因

心力衰竭急性冠脈綜合征肺栓塞心肌炎左室肥厚肥厚性或限制性心肌病瓣膜性心臟病先天性心臟病房性和室性快速型心律失常心臟挫傷心臟復(fù)律、ICD電擊累及心臟的外科手術(shù) 高齡缺血性卒中珠網(wǎng)膜下腔出血腎功能不全肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）副腫瘤綜合征慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）重度燒傷貧血嚴(yán)重代謝和激素異常（如甲狀腺功能亢進(jìn)、DM酮癥酸中毒） 第26頁(yè)/共45頁(yè)第27頁(yè)/共45頁(yè)第28頁(yè)/共45頁(yè)肺栓塞第29頁(yè)/共45頁(yè)第30頁(yè)/共45頁(yè)第31頁(yè)/共45頁(yè)心源性休克搶救措施盡早行超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ML。應(yīng)用了正性肌力藥物（多巴酚丁胺）仍然存在低血壓的心源性休克患者，可首選去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價(jià)。第32頁(yè)/共45頁(yè)呼吸頻率＞25次/min，SpO2＜90％的患者在有條件的情況下應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣如果發(fā)生呼吸衰竭，導(dǎo)致低氧血癥PaO2<60mmHg、高碳酸血癥PaCO2>50mmHg和酸中毒pH<7.35，不能無創(chuàng)管理，推薦插管。 第33頁(yè)/共45頁(yè)第34頁(yè)/共45頁(yè)（1）利尿劑（2）血管擴(kuò)張劑（3）正性肌力藥物（4）阿片類藥物（5）抗凝治療（6）抗心律失常與抗心肌缺血治療（7）氨茶堿（8）腎臟替代治療第35頁(yè)/共45頁(yè)利尿劑呋塞米：靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果，30～60min達(dá)到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20～40mg，對(duì)正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。副作用：水、電解質(zhì)平衡及糖、脂肪代謝異常第36頁(yè)/共45頁(yè)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：尤其是適用于ACS伴心衰的患者。從10～20μg/min開始，以后每5min遞增5～10μg/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30％、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜40次/min）或心動(dòng)過速（＞120次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用第37頁(yè)/共45頁(yè)硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始靜脈滴注，以后酌情每5～10min遞增5～10μg，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。由于具有強(qiáng)的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量；停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎第38頁(yè)/共45頁(yè)烏拉地爾可降低心臟負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。第39頁(yè)/共45頁(yè)不推薦常規(guī)使用嗎啡。對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時(shí)注意個(gè)體化第40頁(yè)/共45頁(yè)正性肌力藥對(duì)于盡管充盈壓足夠，仍有低血壓（SBP<90mmHg）和/或有低血壓體征/癥狀的患者，可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入正性肌力藥物，以增加心輸出量，提升血壓，改善外周灌注和維持終器官功能。

左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.1～0.2μg/（kg?min）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥第41頁(yè)/共45頁(yè)氨茶堿適用于伴有支氣管痙攣的