急淋診斷治療

急淋診斷治療第1頁/共35頁臨床案例—病例簡介和診斷病史：患者，男，27歲。主因周身瘀點(diǎn)瘀斑入院。完善相關(guān)檢查后考慮急性淋巴細(xì)胞白血病診斷明確。隨即開始VDCP方案化療?；熯M(jìn)行至d4天，患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，伴轉(zhuǎn)移性腹痛固定至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。停用化療，給予泰能加萬古聯(lián)合抗感染治療，抗炎治療四天后體溫正常。目前為粒缺第七天。查體：體溫37.7℃，血壓100/70mmHg，脈搏84/min，呼吸19/min。精神弱，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。胸骨壓痛陰性。腹平軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛及反跳痛弱陽性。雙下肢散在陳舊瘀斑，無水腫。輔助檢查：血白細(xì)胞0.1ⅹ109/L，中性粒細(xì)胞1/5，淋巴細(xì)胞4/5，紅細(xì)胞1.3ⅹ1012/L，血紅蛋白60g/L，血小板12ⅹ109/L。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病化療后骨髓抑制期粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱急性闌尾炎第2頁/共35頁第3頁/共35頁第4頁/共35頁第5頁/共35頁第6頁/共35頁第7頁/共35頁第8頁/共35頁第9頁/共35頁第10頁/共35頁第11頁/共35頁第12頁/共35頁第13頁/共35頁第14頁/共35頁第15頁/共35頁第16頁/共35頁第17頁/共35頁IDSAGUIDELINES

ClinicalPracticeGuidelinefortheUseof

AntimicrobialAgentsinNeutropenicPatients

withCancer:2010UpdatebytheInfectious

DiseasesSocietyofAmerica第18頁/共35頁腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)<0.5ⅹ109/L或預(yù)估未來48小時(shí)內(nèi)ANC將減少到0.5ⅹ109/L以下稱為中性粒細(xì)胞缺乏，簡稱粒缺.腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏.第19頁/共35頁粒缺患者極易發(fā)生感染第20頁/共35頁IDSA以發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無誤地接受針對(duì)革蘭氏陽性和革蘭氏陰性病原菌的抗菌治療第21頁/共35頁GUIDELINERECOMMENDATIONSFORTHE

EVALUATIONANDTREATMENTOFPATIENTS

WITHFEVERANDNEUTROPENIAWhatIstheRoleofRiskAssessmentandWhatDistinguishesHigh-riskandLow-riskPatientswithFeverandNeutropenia?WhatSpecificTestsandCulturesShouldbePerformedduringtheInitialAssessment?InFebrilePatientsWithNeutropenia,WhatEmpiricAntibioticTherapyIsAppropriateandinWhatVenue?Whenandhowshouldantimicrobialsbemodifiedduringthecourseoffeverandneutropenia?Howlongshouldempiricalantibiotictherapybegiven?Whenshouldantibioticprophylaxisbegivenandwithwhatagents?第22頁/共35頁GUIDELINERECOMMENDATIONSFORTHE

EVALUATIONANDTREATMENTOFPATIENTS

WITHFEVERANDNEUTROPENIAVII.Whatistheroleofempiricalantifungaltherapyandwhatantifungalsshouldbeused?VIII.Whenshouldantifungalprophylaxisorpreemptivetherapybegivenandwithwhatagents?IX.Whatistheroleofantiviralprophylaxisandhowarerespiratoryvirusesdiagnosedandmanagedintheneutropenicpatient?X.Whatistheroleofhematopoieticgrowthfactors(G-CSForGM-CSF)inmanagingfeverandneutropenia?XI.Howarecatheter-relatedinfectionsdiagnosedandmanagedinneutropenicpatients?XII.Whatenvironmentalprecautionsshouldbetakenwhenmanagingfebrileneutropenicpatients?第23頁/共35頁Ⅰ.危險(xiǎn)評(píng)估的作用及發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少高危和低?；颊叩淖R(shí)別

大多數(shù)專家把有預(yù)期較長（時(shí)間＞7天）及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（接受細(xì)胞毒性化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值[ANC]≤100細(xì)胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認(rèn)定為高?；颊?。這類患者應(yīng)首選入院接受經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅱ）。第24頁/共35頁TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancerRisk-IndexScoreMASCCBurdenoffebrileneutropeniawithnoormildsymptomsa

5Nohypotension(systolicbloodpressure.90mmHg)

5Nochronicobstructivepulmonarydiseaseb

4Solidtumororhematologicmalignancywithnopreviousfungalinfectionc4Nodehydrationrequiringparenteralfluids3Burdenoffebrileneutropeniawithmoderatesymptomsa3Outpatientstatus3Age,60years2第25頁/共35頁a發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少負(fù)擔(dān)是指受發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少階段影響的患者一般臨床狀態(tài)。應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：無或輕微癥狀（5分）；中等癥狀（3分）；嚴(yán)重癥狀或垂死（0分）。3分和5分不累加。b慢性阻塞性肺病是指活動(dòng)性慢性支氣管炎、肺氣腫、用力呼氣量減少，有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)，需要氧療和/或類固醇和/或支氣管擴(kuò)張劑治療。C既往有真菌感染是指有確診過的真菌感染，或疑為真菌感染接受過經(jīng)驗(yàn)性治療第26頁/共35頁

高?；颊撸?/p>

符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（基于來自評(píng)估發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少患者危險(xiǎn)研究的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)）的患者被認(rèn)為是發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少期間嚴(yán)重并發(fā)癥高?；颊摺４送?，使用MSACC標(biāo)準(zhǔn)，MASCC評(píng)分＜21也可用于定義高危個(gè)體。

高危患者應(yīng)首選住院靜脈應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

u

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少（ANC≤100細(xì)胞/mm3）預(yù)期持續(xù)＞7

u

有任一種內(nèi)科合并病，包括但并不限于：

l

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

l

口腔或胃腸道粘膜炎，妨礙吞咽或引起嚴(yán)重的腹瀉

l

胃腸道癥狀，包括腹痛惡心和嘔吐，或腹瀉

l

新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神狀態(tài)的改變、

l

血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染

l

新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病

u

肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5×正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30mL/min)證據(jù)。

第27頁/共35頁低?；颊?/p>

是指中性粒細(xì)胞減少預(yù)期在7天內(nèi)消失，且無活動(dòng)性內(nèi)科合并病，同時(shí)還有病情穩(wěn)定及充足的肝腎功能。這些低危特點(diǎn)最常見于實(shí)體瘤患者，盡管不完全是這樣。

總之，不嚴(yán)格符合低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療。按MASCC標(biāo)準(zhǔn)，低危患者的MASCC分?jǐn)?shù)≥21。

第28頁/共35頁Ⅱ.初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)

推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時(shí)采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應(yīng)送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查（A-Ⅲ）。對(duì)于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應(yīng)限制在＜1%總血量（通常約為70mL/kg）（C-Ⅲ）。第29頁/共35頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的粒缺患者及治療場所第30頁/共35頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌的治療療程22.對(duì)于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC≥500細(xì)胞/mm3