急診創(chuàng)傷救治的特點(diǎn)與探索

急診創(chuàng)傷救治的特點(diǎn)與探索第1頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的新興學(xué)科，雖只有二十余年的歷史，但已受到政府、社會(huì)各界與醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注與重視，也因此得到迅速而卓有成效的進(jìn)展。第2頁(yè)/共97頁(yè)急診急救在中國(guó)大陸的傳統(tǒng)方式是由院外的急救站與醫(yī)院內(nèi)各臨床科室分段進(jìn)行院前與院內(nèi)較少直接聯(lián)系協(xié)作，院內(nèi)各臨床科室以?？铺攸c(diǎn)為界，整體觀念缺乏，加之相互會(huì)診轉(zhuǎn)科，對(duì)急危重病人而言，較難迅速有效地爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間。第3頁(yè)/共97頁(yè)首批急診醫(yī)學(xué)先驅(qū)者在衛(wèi)生部與中華醫(yī)學(xué)會(huì)的指導(dǎo)支持下，于1987年成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)。學(xué)會(huì)成立之初就提出了必須在我國(guó)發(fā)展和完善急診醫(yī)療體系，目的就是在院前急救—院內(nèi)急診—危重癥救治的診治過(guò)程中向急危重癥患者提供快速、高效的醫(yī)療服務(wù)。第4頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)療體系完善的通訊指揮系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)有監(jiān)測(cè)和急救裝置的運(yùn)輸工具（急救車、急救直升機(jī)、救生船）高水平的醫(yī)院急診服務(wù)強(qiáng)化治療（監(jiān)護(hù)病房）第5頁(yè)/共97頁(yè)第6頁(yè)/共97頁(yè)第7頁(yè)/共97頁(yè)第8頁(yè)/共97頁(yè)第9頁(yè)/共97頁(yè)第10頁(yè)/共97頁(yè)第11頁(yè)/共97頁(yè)第12頁(yè)/共97頁(yè)第13頁(yè)/共97頁(yè)第14頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)療體系由指揮、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、醫(yī)院急診服務(wù)與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房四個(gè)部門組成。第15頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)學(xué)由院前急救、醫(yī)院急診部門與危重病監(jiān)護(hù)治療三環(huán)相建，形成完整的急診醫(yī)療體系。第16頁(yè)/共97頁(yè)中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)會(huì)標(biāo)

會(huì)標(biāo)顯示三環(huán)相扣的理念紅環(huán)——院前急救綠環(huán)——醫(yī)院急診藍(lán)環(huán)——危重病醫(yī)學(xué)蛇杖——醫(yī)學(xué)的標(biāo)志翅膀——急診護(hù)理第17頁(yè)/共97頁(yè)院前院內(nèi)急救銜接調(diào)研1.院前院內(nèi)均認(rèn)為快速有效銜接可節(jié)約時(shí)間，提高急救時(shí)效。2.急救人員對(duì)銜接重視程度與急救體系軟硬件設(shè)備不配套，影響了銜接工作的有效進(jìn)行，造成延遲與糾紛。3.院前院內(nèi)急救人員需加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。第18頁(yè)/共97頁(yè)預(yù)報(bào)中存在的問(wèn)題1.院前因忙于搶救，抽不出時(shí)間，這也不在醫(yī)生職責(zé)范圍內(nèi)。2.遇危重病人時(shí)，向調(diào)度報(bào)告病情不仔細(xì)。3.認(rèn)為即使提前通知，急診科太忙，也做不到提前準(zhǔn)備，而且電話常占線，無(wú)專人負(fù)責(zé)，個(gè)別有推諉現(xiàn)象。第19頁(yè)/共97頁(yè)交接中存在的問(wèn)題1.有的醫(yī)院無(wú)急救車專用通道。2.交接中無(wú)相應(yīng)規(guī)定，故交接時(shí)介紹不詳細(xì)，也很少了解詢問(wèn)。3.交接中雙方無(wú)簽名，責(zé)任不落實(shí)。第20頁(yè)/共97頁(yè)急救醫(yī)療體系是和諧社會(huì)重要組成部分，是一個(gè)整體，院前院內(nèi)急救惟有不斷交流、溝通，才能達(dá)成默契，形成急救過(guò)程中真正的無(wú)縫銜接。第21頁(yè)/共97頁(yè)第22頁(yè)/共97頁(yè)第23頁(yè)/共97頁(yè)隨著社會(huì)發(fā)展與生活水平提高，1．創(chuàng)傷在急診中的比例不斷提高2．急診急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)創(chuàng)傷急救極為重視與關(guān)注3．社會(huì)對(duì)急救的要求不斷提高第24頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)療體系的醫(yī)、教、研人員借鑒國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際，對(duì)創(chuàng)傷搶救的組織、理論、技術(shù)等進(jìn)行了多方面的探索與實(shí)踐。第25頁(yè)/共97頁(yè)第26頁(yè)/共97頁(yè)急救護(hù)理組織管理

組成醫(yī)療搶救、保衛(wèi)聯(lián)絡(luò)、后勤保障三線，

并組成臨時(shí)搶救護(hù)理組，分管接診、分診、救治、清創(chuàng)、手術(shù)、接待、住院與聯(lián)絡(luò)，

保證一張急診床給予一醫(yī)二護(hù)的配合快速接診、分診及時(shí)處置觀察安全運(yùn)送，及時(shí)作決定性治療注意心理指導(dǎo)第27頁(yè)/共97頁(yè)中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)在急救中的工作體會(huì)1.赴災(zāi)區(qū)前，對(duì)災(zāi)區(qū)相關(guān)情況詳盡收集了解第28頁(yè)/共97頁(yè)2.編寫學(xué)習(xí)急救中常用的當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言第29頁(yè)/共97頁(yè)3.攜帶能進(jìn)行野戰(zhàn)醫(yī)院工作的相應(yīng)設(shè)備

便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、野戰(zhàn)手術(shù)床、麻醉機(jī)、各類手術(shù)器械、不銹鋼手提式壓力蒸汽消毒器、檢水檢毒設(shè)備、血球計(jì)數(shù)儀、生化分析儀、血?dú)夥治鰞x、護(hù)理輸液箱、急救耗材、急救藥品等。第30頁(yè)/共97頁(yè)4.配置符合災(zāi)區(qū)需要的人員，及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（印尼4天、巴基斯坦1天）

營(yíng)救前：快速發(fā)現(xiàn)、設(shè)立警戒，備車后送、傷情評(píng)估、決定方案；

營(yíng)救中：發(fā)現(xiàn)傷員營(yíng)救常需5h，需積極支持（輸液、供氧）心理安慰；

營(yíng)救后：搬運(yùn)中注意脊柱損傷可能（頸托、脊柱板），黑布遮眼，避免瞬間強(qiáng)光照射導(dǎo)致失明。第31頁(yè)/共97頁(yè)5.整合醫(yī)療資源，發(fā)揮多國(guó)或多地醫(yī)療隊(duì)的優(yōu)勢(shì)。必要時(shí)向傷員轉(zhuǎn)入的后方醫(yī)院派出醫(yī)療組。6.有條件開展航空急救，利于提高災(zāi)區(qū)急救的效率與成功率。第32頁(yè)/共97頁(yè)7.警惕災(zāi)后將面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)

協(xié)助災(zāi)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重建。第33頁(yè)/共97頁(yè)8.救災(zāi)中做好自身保護(hù)

①必須先前進(jìn)行安全與健康教育；

②消毒隔離與醫(yī)用垃圾處理；

③救護(hù)人員佩帶明顯標(biāo)志，離開應(yīng)向隊(duì)友說(shuō)明方向，結(jié)伴同行。第34頁(yè)/共97頁(yè)急救中的理念：強(qiáng)化生命與臟器功能的支持。第35頁(yè)/共97頁(yè)急診創(chuàng)傷搶救的特點(diǎn)：不斷強(qiáng)化診治過(guò)程中，特別是早期急救的整體性與時(shí)效性。第36頁(yè)/共97頁(yè)創(chuàng)傷急救的重點(diǎn)為：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷（汽車撞擊事故中，占65%；五樓以上墜下者全部為多發(fā)傷）第37頁(yè)/共97頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷定義指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%第38頁(yè)/共97頁(yè)多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理特點(diǎn)：

1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；

2.免疫功能紊亂（SIRS）

3.高代謝狀態(tài)第39頁(yè)/共97頁(yè)在嚴(yán)重多發(fā)傷的急救中，更能體現(xiàn)出急診醫(yī)療服務(wù)體系，三環(huán)理念的整體性、時(shí)效性優(yōu)勢(shì)。第40頁(yè)/共97頁(yè)院前急救院前急救的重要性已越來(lái)越被社會(huì)與醫(yī)療部門認(rèn)知，發(fā)展迅速。第41頁(yè)/共97頁(yè)多數(shù)城市急救中心設(shè)置了先進(jìn)的通訊設(shè)施，包括導(dǎo)航衛(wèi)星全球定位系統(tǒng)（GPS），結(jié)合全球通訊系統(tǒng)（GSM），達(dá)到快速、有效和確切的指揮與調(diào)度，逐步與國(guó)際接軌。第42頁(yè)/共97頁(yè)院前急救與院內(nèi)急診部門加強(qiáng)通訊聯(lián)系、人員交流培訓(xùn)、

醫(yī)療科研合作。使急救

程序規(guī)范，傷員的交接

更為快速流暢。第43頁(yè)/共97頁(yè)目前直升急救機(jī)已進(jìn)入大陸急救領(lǐng)域，已成為近階段的發(fā)展趨勢(shì)，使急救更為快速有效。武漢、青島、深圳、上海、廣州、杭州已開展立體急救第44頁(yè)/共97頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的模式單軌制雙軌制多軌制第45頁(yè)/共97頁(yè)第46頁(yè)/共97頁(yè)第47頁(yè)/共97頁(yè)第48頁(yè)/共97頁(yè)第49頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)場(chǎng)急救與安全運(yùn)送第50頁(yè)/共97頁(yè)在實(shí)踐中不斷更新現(xiàn)場(chǎng)急救與安全運(yùn)送的理念◎“StayandPlay”強(qiáng)調(diào)移動(dòng)ICU的優(yōu)勢(shì)

◎“ScoopandRun”簡(jiǎn)化現(xiàn)場(chǎng)救治操作，盡快轉(zhuǎn)送到相應(yīng)醫(yī)院作進(jìn)一步確定性處理。第51頁(yè)/共97頁(yè)選擇何種方式取決于：1．創(chuàng)傷的具體類型（機(jī)制、部位）、病情階段2．院前急救人員素質(zhì)水平3．院前急救反應(yīng)時(shí)間與轉(zhuǎn)運(yùn)距離。第52頁(yè)/共97頁(yè)在整體加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)急救的狀況下，對(duì)必須經(jīng)過(guò)決定性治療才能搶救生命的傷員，不拘泥于一些非決定性現(xiàn)場(chǎng)急救程序，使其盡早得到?jīng)Q定性搶救措施，以提高搶救成功率。第53頁(yè)/共97頁(yè)院內(nèi)急診救治：院內(nèi)急診部門應(yīng)強(qiáng)調(diào)分秒必爭(zhēng)地為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人實(shí)施迅速正確有效的急救措施。第54頁(yè)/共97頁(yè)建立無(wú)干擾的暢通的通訊系統(tǒng)，盡早獲得重傷員來(lái)院的信息及其傷情簡(jiǎn)況，以提前作好相應(yīng)的準(zhǔn)備，使重傷員一到達(dá)就能獲得相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室各項(xiàng)設(shè)施及醫(yī)護(hù)各類人員呈向心型的急救。第55頁(yè)/共97頁(yè)院內(nèi)急診部門對(duì)創(chuàng)傷的診治方式探索第56頁(yè)/共97頁(yè)急診科救治多發(fā)傷的應(yīng)對(duì)策略首診分流？一期治療？損傷控制？第57頁(yè)/共97頁(yè)二線急診與多發(fā)性創(chuàng)傷一期治療保障了急危重傷病員及時(shí)有效的搶救，提高了救治成功率，提前康復(fù)降低了死亡率、致殘率。第58頁(yè)/共97頁(yè)急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療的可行性1.顯著提高多發(fā)傷病人的救治成功率；

2.縮短病人的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用；

3.消除多科救治時(shí)容易出現(xiàn)的推諉現(xiàn)象；

4.充分發(fā)揮急診科優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)定壯大急診科隊(duì)伍第59頁(yè)/共97頁(yè)損傷控制與救命手術(shù)損傷控制（damagecontrol，DC）與損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來(lái)提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一第60頁(yè)/共97頁(yè)DC與DCS概念的形成及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重病人。第61頁(yè)/共97頁(yè)DC與DCS概念的形成及拓展多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮：多發(fā)傷病人初始手術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動(dòng)性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。第62頁(yè)/共97頁(yè)DC與DCS概念的形成及拓展包括三個(gè)不同的階段：首先采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔；其次在ICU進(jìn)行致死性三聯(lián)征的進(jìn)一步糾正；最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)予損傷臟器以確定性的修復(fù)。第63頁(yè)/共97頁(yè)發(fā)揮急診部門開展急救的時(shí)效優(yōu)勢(shì)，開展微創(chuàng)、介入等新技術(shù)、新項(xiàng)目。第64頁(yè)/共97頁(yè)腦室鏡治療第65頁(yè)/共97頁(yè)腹腔鏡治療31例患者中有21例在腹腔鏡下順利完成治療，占67.7%。肝、脾及腸系膜損傷在腹腔鏡下行電凝止血36例次。2例胃破裂、3例小腸破裂和2例橫膈破裂行腹腔鏡下修補(bǔ)。第66頁(yè)/共97頁(yè)急診科開展腹腔鏡手術(shù)可以提高腹部創(chuàng)傷救治效率。避免了帶有一定風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前觀察。診斷方面的優(yōu)勢(shì)。損傷小、恢復(fù)快。

第67頁(yè)/共97頁(yè)監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)治療使嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救成功率得以提高第68頁(yè)/共97頁(yè)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中，建立臟器功能支持治療的團(tuán)隊(duì)，明顯提高搶救成功率。第69頁(yè)/共97頁(yè)臟器功能支持治療技術(shù)1.心臟與循環(huán)功能支持

①床邊起搏

②人工輔助循環(huán)支持2.呼吸功能支持

①人工呼吸機(jī)

②A-V型、V-V型、V-A型人工肺支持治療

3.人工肝支持治療第70頁(yè)/共97頁(yè)臟器功能支持治療技術(shù)4.人工腎支持治療

（血液濾過(guò)、血液透析、血液濾過(guò)透析等）5.胃腸道、免疫、腦功能支持6.營(yíng)養(yǎng)代謝支持第71頁(yè)/共97頁(yè)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過(guò)程中，必須加強(qiáng)一相關(guān)?？茀f(xié)作。創(chuàng)傷急救是一個(gè)醫(yī)療單位整體實(shí)力的體現(xiàn)，也在一定程度上反映出該地區(qū)的安全與發(fā)展。第72頁(yè)/共97頁(yè)中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)已在急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)國(guó)際交流，加強(qiáng)相關(guān)信息的收集與交流，積極開展該領(lǐng)域的科研與培訓(xùn)，使我國(guó)的災(zāi)難醫(yī)學(xué)加速發(fā)展，盡早與國(guó)際先進(jìn)國(guó)家接軌。第73頁(yè)/共97頁(yè)中華急診醫(yī)學(xué)雜志、中華急診網(wǎng)的創(chuàng)建以及各類學(xué)術(shù)會(huì)議的交流，促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療與科研發(fā)展。已加入中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、美國(guó)《化學(xué)文摘》、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、中國(guó)數(shù)字化期刊群、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤版數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技資料目錄、解放軍醫(yī)學(xué)圖書館CMCC等權(quán)威檢索系統(tǒng)第74頁(yè)/共97頁(yè)中華急診網(wǎng)

創(chuàng)辦于2003年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)官方網(wǎng)站第75頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)學(xué)所經(jīng)歷的道路并不平坦，發(fā)展也不平衡。在前進(jìn)的道路上仍面臨不少的困難與困惑，因此想就急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)對(duì)下述幾點(diǎn)進(jìn)行探討。第76頁(yè)/共97頁(yè)全科還是?？频?7頁(yè)/共97頁(yè)急診搶救涉及面廣，急診醫(yī)學(xué)具有整體性與跨科的特點(diǎn)，因此有人認(rèn)為急診醫(yī)學(xué)應(yīng)為全科醫(yī)學(xué)。第78頁(yè)/共97頁(yè)但縱觀國(guó)際與國(guó)內(nèi)的學(xué)科類別，急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)屬完全不同的概念。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)是有特殊要求的專科。其要點(diǎn)在生命與臟器功能支持，在這一范疇內(nèi)，采用和創(chuàng)新相應(yīng)的診治方法，應(yīng)該說(shuō)在這一范疇內(nèi)應(yīng)比任何?？朴懈摺⒏娴囊?。第79頁(yè)/共97頁(yè)分科與綜合第80頁(yè)/共97頁(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)科現(xiàn)今總趨勢(shì)是越分越細(xì)，但分科過(guò)細(xì)后也帶來(lái)一些問(wèn)題。由于過(guò)早或直接進(jìn)入三級(jí)學(xué)科，甚至很快鉆進(jìn)某一具體的疾病或技術(shù)領(lǐng)域，使其只知病變，而不知疾病，更不知面對(duì)的是一個(gè)整體病人。因此在學(xué)科分支的同時(shí)應(yīng)將部分人員與特殊范圍予以綜合。第81頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)學(xué)即屬在急診搶救范疇內(nèi)需予以跨科綜合的特殊?？?。第82頁(yè)/共97頁(yè)急診醫(yī)學(xué)專家應(yīng)確立在“生命與臟器功能支持”的要求下，強(qiáng)化急救中的“整體性與時(shí)效性”這一理念。排除一切可能延誤搶救時(shí)間的繁瑣，爭(zhēng)取到可能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重病情的寶貴時(shí)間，這一切可能對(duì)急危重患者的預(yù)后是決定性的。第83頁(yè)/共97頁(yè)創(chuàng)新與整合第84頁(yè)/共97頁(yè)要在“創(chuàng)新”特別是“自主創(chuàng)新”上下功夫?！皠?chuàng)新”是什么？是一種社會(huì)能力，通過(guò)推廣一個(gè)新技術(shù)、新發(fā)明，使之成為社會(huì)發(fā)展的動(dòng)力。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的?？品謺?huì)是本專業(yè)的國(guó)家隊(duì)，對(duì)本專業(yè)的新技術(shù)、新成果有責(zé)任向全國(guó)推廣，形成一個(gè)社會(huì)能力，推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。2006年大連年會(huì)將探索新技術(shù)、新項(xiàng)目演示推廣。第85頁(yè)/共97頁(yè)鑒于急診醫(yī)學(xué)跨科性與社會(huì)性的特點(diǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)將全力爭(zhēng)取參與組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)，就各?？乒餐P(guān)注的需多學(xué)科共同探討的急救方面的問(wèn)題進(jìn)行研討。第86頁(yè)/共97頁(yè)“創(chuàng)新”與“綜合”的思路也可擴(kuò)展到本專業(yè)日常工作中，在同一醫(yī)院，同一部門各?？崎g，相互協(xié)作、共同研討創(chuàng)新，真正使急診搶救成為一個(gè)醫(yī)院或急救部門整體醫(yī)療科研實(shí)力的反映。第87頁(yè)/共97頁(yè)基礎(chǔ)與特長(zhǎng)第88頁(yè)/共97頁(yè)隨著急診醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，專業(yè)人才的培養(yǎng)顯得極為重要，急診醫(yī)學(xué)系的專業(yè)培養(yǎng)，碩士、博士點(diǎn)的涌現(xiàn)，急診醫(yī)學(xué)職稱晉升系列的確立等，意味著中青年專家將逐步成為本?？茖W(xué)科發(fā)展的主要力量。扎實(shí)全面的急診搶救及監(jiān)測(cè)理論