急診醫(yī)學(xué)休克

急診醫(yī)學(xué)休克第1頁/共24頁

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克第2頁/共24頁分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第3頁/共24頁血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動環(huán)節(jié)第4頁/共24頁休克的病理生理---休克發(fā)展過程微循環(huán)的變化有效循環(huán)血量銳減和全身微循環(huán)障礙是各類休克共同的病理過程。休克的發(fā)展過程分為3期：⑴休克早期（微循環(huán)收縮期或缺血缺氧期）：在休克早期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，微循環(huán)受到休克因素刺激，交感-腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加，從而使心、腦以外器官組織的小動脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈持續(xù)痙攣，動靜脈短路和直接通路開放，微循環(huán)灌流量急劇減少，以保證腦、心等重要器官的血流灌流，也能相對增加循環(huán)血量。⑵休克期（微循環(huán)擴(kuò)張器或淤血缺氧期）：當(dāng)休克加重，小動脈和微動脈持續(xù)收縮，微循環(huán)內(nèi)血流減少，組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，釋出組胺使毛細(xì)管使毛細(xì)血管前括約肌松弛，后微動脈和微靜脈擴(kuò)張，血管床容量增大，血液滯留在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，由于血流緩慢和滯留，細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，無氧代謝后乳酸血癥明顯，加上毛細(xì)血管通透性受損，血漿和電解質(zhì)外滲，血液濃縮，粘稠度增加，有血液凝固的傾向，故又稱毛細(xì)血管瘀滯易凝期。⑶休克晚期（微循環(huán)衰竭期或DIC期）：在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧更嚴(yán)重，體內(nèi)釋出了各種毒素和凝血活酶等促凝物質(zhì)，促凝因素增強(qiáng)使血液流速減慢，血液凝固。微血栓的廣泛形成，血流完全受阻，導(dǎo)致組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，代謝紊亂以致變性壞死。當(dāng)大量凝血因子和血小板被消耗，血管壁受到損害，可出現(xiàn)廣泛性出血。最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害及功能衰竭。第5頁/共24頁休克時細(xì)胞與主要器官的病理生理變化⑴細(xì)胞：休克發(fā)生后，全身微循環(huán)嚴(yán)重障礙，造成組織灌注不足，組織缺血缺氧致細(xì)菌代謝紊亂，三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行。糖代謝通過無氧酵解，一方面造成乳酸大量積聚，使組織產(chǎn)生代謝性酸中毒；另一方面ATP生成減少，鈉-鉀泵功能失效，使細(xì)胞損傷，通透性增高，細(xì)胞水腫，部分溶酶體膜受破壞，溶酶體釋出，造成細(xì)胞自溶和組織損傷。⑵肺臟：休克期，肺微血管收縮，阻力增高，動--靜脈短路大量開放，毛細(xì)血管灌注不足，肺動脈未經(jīng)肺泡氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌散功能障礙，動脈血氧分壓下降而致全身缺氧。由于缺血缺氧，直接損傷了肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血管壁通透性增加，血漿外滲致肺間質(zhì)水腫。肺泡上皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性降低，繼而出現(xiàn)肺泡萎縮，引起肺不張。因此在休克期患者肺泡通氣/血流比例失調(diào)，動脈血氧分壓（PaO2）下降，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）上升。臨床上稱之為“休克肺”。⑶腎臟：休克期，有效循環(huán)血量降低，腎動脈強(qiáng)烈收縮，腎血流灌注壓降低，使腎小球濾過率和排尿量減少。由此腎內(nèi)血流重新分配，近髓循環(huán)短路大量開放，使腎皮質(zhì)外層血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞受損、變性、壞死，引起急性腎衰竭。⑷心臟：心肌的耗氧量很大，冠狀動脈的灌注70%~90%發(fā)生在舒張期。休克時動脈血壓進(jìn)行性下降，心率加快，使舒張期縮短，冠狀動脈灌注量不足，心肌缺血；由于缺氧代謝紊亂，酸中毒、高血鉀以及心肌抑制因子的產(chǎn)生，使心肌收縮力減弱，長時間缺血缺氧，可引起心肌細(xì)胞損害。心肌微循環(huán)內(nèi)血栓也可致心肌局灶性壞死。⑸腦：腦組織需氧量很高，腦的灌注量決定于平均動脈壓，當(dāng)血壓下降至60mmHg以下時，腦灌注量即出現(xiàn)不足。當(dāng)腦缺氧時，細(xì)胞水腫，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，水分滲出血管，形成腦水腫或顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。⑹肝和胃腸道：休克期，為保證心腦的血液灌流，腹腔內(nèi)臟血流降低，肝動脈供血減少，肝細(xì)胞灌流不足，生物轉(zhuǎn)化功能降低，乳酸生成增加，肝功能受到損害。胃腸道也由于嚴(yán)重缺血、缺氧，胃腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生糜爛、出血，形成應(yīng)激性潰瘍。腸黏膜受損后，細(xì)菌及其毒素的損害可引起腸黏膜出血壞死。當(dāng)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生后，可產(chǎn)生栓塞性潰瘍與大量出血。

第6頁/共24頁休克的臨床觀察1,意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)和精神狀態(tài)反應(yīng)了腦組織血流情況。休克早期，輕度腦缺氧，表現(xiàn)為躁動不安，隨時休克加劇，腦缺氧加重則轉(zhuǎn)為表情淡漠，意識模糊甚至昏迷?；颊呓?jīng)過治療神志轉(zhuǎn)清。反應(yīng)良好，提示循環(huán)改善。2皮膚色澤，溫度患者皮膚和黏膜的色澤，體溫反應(yīng)了體表的血流灌注情況。若皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，肢端皮膚濕冷，提示病情較重。如皮膚出現(xiàn)瘀點，瘀斑，注射部位滲血，則提示DIC的可能。檢查毛細(xì)血管充盈時間，輕壓口唇，甲床后放松手指，蒼白區(qū)消失時間如超過1秒，為微循環(huán)灌注不足。若患者四肢溫暖，皮膚干燥，甲床蒼白區(qū)消失小于一秒，表示灌注量良好。3.頸靜脈和周圍靜脈

V萎縮提示血容量不足，怒張表示輸液量過多或心功能不全。，4.脈搏脈搏細(xì)速多出現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈搏更細(xì)甚至消失5.血壓與脈壓差血壓下降，收縮壓小于90脈壓差小于20mmhg常是休克的存在依據(jù).脈壓差越小，說明休克越嚴(yán)重。反之則改善.6.呼吸休克發(fā)生后，呼吸加快，變淺，隨著休克加重和代謝酸中毒，呼吸加深加快，幅度加大。晚期變淺且急促。如果進(jìn)行性加重，則提示肺循環(huán)障礙。7.體溫體溫低，感染性休克則高達(dá)40度。8.尿量收縮壓在80mmhg，尿量可達(dá)25—30ml/l小時若小于25ml/h尿比重增高，提示腎血流灌注量不足。第7頁/共24頁

休克的病情判斷

根據(jù)休克病程的演變過程，可結(jié)合病史、臨床觀察、血流動力學(xué)監(jiān)測、實驗室檢查將其分為三期。1：休克前期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的缺血缺氧氣，休克發(fā)生后尚處于代償階段。表現(xiàn)為神志清晰，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，皮膚發(fā)涼，出冷汗，尿量正常或減少，呼吸和心率加快，脈細(xì)數(shù)，皮下靜脈癟陷，血壓稍高或正常，脈壓差縮小，隨后逐漸下降或急劇下降。血壓的變化取決于失血量的多少以及有效循環(huán)血量能否代償。2：休克期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的淤血缺氧期，病程已進(jìn)入失代償階段。表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識模糊或昏迷，口唇及肢端發(fā)紺，四肢濕冷，心跳快而弱，脈搏細(xì)數(shù)，外周靜脈萎陷，血壓下降，脈壓差變得更小，尿量減少甚至無尿。3：休克后期：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的彌散性血管內(nèi)凝血期。此期多有出血傾向，皮膚黏膜可出現(xiàn)紫斑或消化道出血，四肢厥冷，大汗淋漓。神志不清，體溫不升，脈細(xì)弱，血壓低或測不到，呼吸衰弱，眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。第8頁/共24頁院內(nèi)救護(hù)院內(nèi)救護(hù)休克傷病員經(jīng)院前初步救護(hù)被送到醫(yī)院后，立即根據(jù)情況決定下一步的治療與護(hù)理方案。1.將傷病員置于搶救室或ICU病房室內(nèi)保持適宜溫度、良好通風(fēng)等，專人護(hù)理，進(jìn)行全面的護(hù)理體檢和監(jiān)護(hù)。2.保暖為傷病員加蓋棉被、毛毯等保暖，感染性休克持續(xù)高熱時，必須采用降溫措施。3.持續(xù)有效的氧氣供給一般采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般流量約2-4l/min，重度4—6l/min。根據(jù)病情控制氧流量，注意監(jiān)測血氧濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.維持有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量（1）建立兩條靜脈通道：一條輸液，另一條輸入各種藥物。（2）補(bǔ)充血容量：原則是失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少。常用晶體液有乳酸復(fù)方氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、生理鹽水等，常用膠體液有低分子右旋糖酐、全血、血漿和血液代用品等。（3）輸液速度與輸液量：根據(jù)休克類型決定，密切觀察呼吸、心率、尿量等情況。（4）輸液的觀察與護(hù)理：及時記錄口頭醫(yī)囑，根據(jù)血壓等隨時調(diào)整輸液速度，注意藥物配伍禁忌等。第9頁/共24頁院內(nèi)救護(hù)5.應(yīng)用藥物的護(hù)理（1）血管活性藥物的應(yīng)用：分血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑兩大類。（2）堿性藥物的應(yīng)用：休克合并嚴(yán)重的酸中毒需要給予一定量的堿性藥物糾正，常用藥物為5%碳酸氫鈉。（3）抗凝藥物的應(yīng)用：休克特別是感染性休克發(fā)生DIC的機(jī)會很多，根據(jù)病情輕重選擇對應(yīng)的藥物。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織細(xì)胞受損程度。一般用于感染性休克、過敏性休克等的治療。應(yīng)用的原則是早期、足量、短程。6.維持重要器官功能的護(hù)理（1）改善心功能：常用強(qiáng)心藥毛花苷C、多巴胺等。（2）維持呼吸功能：保持氣道通暢，持續(xù)監(jiān)測SpO2等，必要時氣管插管或切開。（3）維持腎功能：積極預(yù)防，必要時利尿試驗、腹膜透析等。（4）維持腦功能：隨休克的發(fā)展，必然引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔和生命體征等的變化，積極對癥處理。7.心理護(hù)理休克傷病員多感病情危重而產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良反應(yīng)，影響與醫(yī)療、護(hù)理的配合。在搶救過程中，應(yīng)盡量減少緊張氣氛，加強(qiáng)病情解釋工作，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。第10頁/共24頁血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機(jī)制第11頁/共24頁血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥的原則1.必須補(bǔ)足血容量后，才能開始升壓。2.均應(yīng)從小劑量開始，一般使平均血壓在70mmHg以上。3.注意在擴(kuò)容的同時糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4.隨時調(diào)整用藥的種類或聯(lián)合用藥。5.對重癥休克病人，特別是老年人和有心臟病病史者，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下補(bǔ)液。第12頁/共24頁休克辯證施護(hù)氣陰耗傷證1.主要癥狀精神萎靡不振，面色晄白，氣短，口渴，汗出，倦怠微煩，四肢欠溫，尿少，舌紅或淡紅，脈數(shù)無力。2.施護(hù)措施（1）病室環(huán)境：安靜整潔，溫暖及空氣清新。（2）情志調(diào)護(hù)：消除緊張、恐懼、焦急心理，鼓勵主動配合治療和護(hù)理。（3）主癥觀察：神志、面色、四肢溫度，血壓，呼吸，舌苔，脈象，尿量。若有開放性傷口，注意觀察包扎、止血的效果。（4）局部護(hù)理：患者仰臥，下肢抬高約30°。保暖、吸氧、建立靜脈通道。保持皮膚清潔，及時更換汗?jié)竦囊路Ｗ⒁獍踩?，防止墜床，保證輸液通暢。嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測每小時尿量。發(fā)現(xiàn)病情變化，及時搶救。有手術(shù)指征者積極術(shù)前準(zhǔn)備。（5）藥物內(nèi)治：生脈散加減，湯劑宜溫服。病情危急可用生脈注射液20ml加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，10~15分鐘1次，連續(xù)3~5次，或生脈注射液50~100ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml，靜脈滴注。第13頁/共24頁（二）真陰衰竭證1.主要癥狀神恍驚悸，面色潮紅。汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，舌干枯無苔，脈虛或微弱欲絕。2施護(hù)措施（1）病室環(huán)境：安靜整潔通風(fēng)空氣清新。（2）情志調(diào)護(hù)：鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（3）主證觀察：神志血壓體溫尿量頸靜脈和周圍靜脈充盈度，動脈血氧飽和度，舌苔脈象等。（4）局部護(hù)理：持續(xù)中流量吸氧。持續(xù)有效的輸液通道，根據(jù)中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度。根據(jù)醫(yī)囑及時用藥，并觀察其效果。對不同病因引起的休克，嚴(yán)密觀察神志，尿量的變化，定時監(jiān)測生命體征，對嘔吐、泄瀉、大出血等要清楚其性質(zhì)、次數(shù)和量，綜合病情變化并及各項監(jiān)護(hù)指數(shù)進(jìn)行分析、隨時項醫(yī)生報告病情變化，以便及時處理。若出現(xiàn)血壓急劇下降，心率減慢，神志不清，應(yīng)立即報告，配合搶救。此期間病員病情重，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，同時做好病情記錄。5藥物內(nèi)治；三甲復(fù)脈湯或獨(dú)篸湯加減。湯劑宜溫服。昏迷者采用鼻飼注入。病情危急時可用養(yǎng)陰增液注射液2０００－４０００毫升靜脈滴注；或生脈注射液靜脈滴注。第14頁/共24頁三．陽氣暴脫證

1主要癥狀神志淡漠或昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，氣息微弱，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡，脈微欲絕或不能觸及。2.施護(hù)措施（1）病室環(huán)境：安靜.整潔.溫暖.空氣新鮮。（2）主證觀察：密切觀察神志.瞳孔.血壓.體溫.脈搏.呼吸.尿量的變化，以及個監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)指數(shù)，如血氧飽和度.心排出量.肺動脈鍥壓.心臟指數(shù).休克指數(shù)等。（3）局部護(hù)理：保持呼吸道通暢，保證氧氣供給。維持輸液通道通暢，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物.強(qiáng)心藥.堿性藥等。嚴(yán)密觀察藥物的療效.病情的變化。注意保暖，忌用熱水袋加溫。若經(jīng)過治療仍意識不清，血壓低持續(xù)不升，脈壓差小，脈搏微弱.呼吸淺慢，體溫不升，立即配合醫(yī)生搶救。若出現(xiàn)呼吸.心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，挽救患者的生命。（4）藥物內(nèi)治：參附湯.四逆湯，鼻飼注入。病情危急立即給予參附注射液100ML加入5%葡萄糖500ML靜脈滴注。（5）針灸療法：灸百會.第15頁/共24頁1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）第16頁/共24頁5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）第17頁/共24頁多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物第18頁/共24頁去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第19頁/共24頁糖皮質(zhì)激素感染性休