卒中后認(rèn)知障礙篩查評(píng)估工具

卒中后認(rèn)知障礙PSCI卒中后認(rèn)知障非癡呆PSCIND卒中后癡呆PSD卒中后認(rèn)知障礙的概念指在卒中這一臨床事件以后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，同時(shí)也包括腦退行性病變?nèi)鏏D在卒中后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展引起認(rèn)知障礙PSCI包括了從卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(PSCIND)至卒中后癡呆(PSD)的不同程度的認(rèn)知障礙卒中后認(rèn)知障礙(Post-strokecognitiveimpairment,PSCI)中國(guó)卒中學(xué)會(huì),卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會(huì).中國(guó)卒中雜志.2017,12(6):519-531.VCIVaD所有卒中患者的認(rèn)知功能障礙PSCIVCI和PSCI以及常見(jiàn)定義的關(guān)系圖第一頁(yè)，共27頁(yè)。PSCI影響患者日常生活質(zhì)量2*平均值±SD:0.94±0.060.86±0.080.61±0.321.200.401.000.600.800.000.20-0.20-0.60-0.40-0.80-1.00對(duì)照組PSCI-NDPSDEQ-5D評(píng)分EQ-5D評(píng)分比較(P<0.001)ParkJH,etal.JStroke.2013Jan;15(1):49-56.一項(xiàng)韓國(guó)研究，納入首爾大學(xué)醫(yī)院1528例卒中預(yù)防門診患者，采用EQ-5D(歐洲五維健康量表)量表評(píng)估PSCI對(duì)生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示：PSCI影響患者日常生活質(zhì)量第二頁(yè)，共27頁(yè)。卒中后輕度認(rèn)知障礙

每年以8％左右的速度發(fā)展為癡呆一項(xiàng)對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙、卒中無(wú)認(rèn)知障礙者的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，24.4％的卒中后輕度認(rèn)知障礙及8.5％的卒中無(wú)認(rèn)知障礙者3年后發(fā)展為癡呆3SachdevPS,etal.JIntNeuropsycholSoc.2009Nov;15(6):915-23.隨訪3年后患者癡呆發(fā)病率p=0.025癡呆發(fā)病率(%)第三頁(yè)，共27頁(yè)。卒中患者發(fā)展為PSD后

死亡率顯著升高一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)PSCI流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià),共納入35篇文獻(xiàn),研究發(fā)現(xiàn):PSD的1.5年死亡率為50.0％,高于腦卒中后非癡呆患者的8.0％141.曲艷吉,等.中華老年心腦血管病雜志.2013;15(12):1294-1301.2.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016;47(6):e98-e169.卒中患者1.5年死亡率p<0.01死亡率(%)2016年5月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布《成人卒中康復(fù)指南》,建議所有卒中患者出院前進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查（1級(jí)推薦）2第四頁(yè)，共27頁(yè)。卒中后認(rèn)知障礙的篩查原則推薦對(duì)于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評(píng)估住院期間：盡早評(píng)估認(rèn)知功能卒中后每3個(gè)月：認(rèn)知評(píng)估隨訪個(gè)體化選擇評(píng)估工具識(shí)別PSCI高危人群篩查原則在采集病史或臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能下降的卒中患者根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的篩查工具選擇中國(guó)卒中學(xué)會(huì),卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會(huì).中國(guó)卒中雜志.2017,12(6):519-531.第五頁(yè)，共27頁(yè)。卒中后認(rèn)知障礙篩查流程PSCI輔助檢查方法主要有：神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)檢查和危險(xiǎn)因素篩查；其中，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是識(shí)別和診斷認(rèn)知障礙的重要手段，也是監(jiān)測(cè)療效和病情轉(zhuǎn)歸的重要工具6董漪.上海醫(yī)藥,2016,37(15):3-4.卒中事件病史、體檢、認(rèn)知篩查日常生活功能下降必要時(shí)全套認(rèn)識(shí)測(cè)試定期隨訪可能PSD可能PSCI-ND有無(wú)有無(wú)無(wú)有卒中后認(rèn)知障礙篩查流程第六頁(yè)，共27頁(yè)。中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)認(rèn)知評(píng)估其它評(píng)估3-5分鐘評(píng)估記憶障礙自評(píng)量表（AD8）簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（Mini-Cog）NINCDS-CSN-5分鐘測(cè)驗(yàn)（NINDS-CSN5-MinuteProtocol）

5-20分鐘評(píng)估簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）20-60分鐘評(píng)估國(guó)際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的建議（1小時(shí)版）日常生活能力量表（ADL）神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(NPI)

漢密頓抑郁量表（HAMD）第七頁(yè)，共27頁(yè)。卒中后語(yǔ)言評(píng)估方法推薦共識(shí)推薦針對(duì)卒中后語(yǔ)言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測(cè)驗(yàn)（BNT）、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（VFT）、Token測(cè)驗(yàn)更詳細(xì)全面的測(cè)驗(yàn)包括各種版本的失語(yǔ)癥檢查法等，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（AphasiabatteryofChinese,ABC）和北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法（Chineseaphasiaexaminationscale）等，涵蓋語(yǔ)言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)等6項(xiàng)功能，可對(duì)失語(yǔ)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語(yǔ)類型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷反映失語(yǔ)癥治療效果的量表通常增加功能溝通能力評(píng)估。第八頁(yè)，共27頁(yè)。評(píng)估工具的選擇9卒中前不同的基線認(rèn)知和認(rèn)知衰退卒中后非常早期的認(rèn)知問(wèn)題不同的恢復(fù)和認(rèn)知軌跡認(rèn)知下降速率改變伴隨進(jìn)一步損害認(rèn)知相關(guān)綜合征現(xiàn)實(shí)世界中,因不同患者具有不同程度的卒中前認(rèn)知衰退和不同卒中后認(rèn)知軌跡;所以,需要在不同時(shí)間點(diǎn)采用不同方法進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估Mijajlovi?MD,etal.BMCMed.2017Jan18;15(1):11.卒中現(xiàn)實(shí)世界中卒中的認(rèn)知軌跡第九頁(yè)，共27頁(yè)。MoCA和MMSE量表適用于

所有認(rèn)知損傷程度的準(zhǔn)確篩查一項(xiàng)關(guān)于卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)篩查的系統(tǒng)綜述，對(duì)納入的12個(gè)認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：只有MoCA和MMSE量表有數(shù)據(jù)顯示，可以準(zhǔn)確地篩查所有嚴(yán)重程度的認(rèn)知損傷，并且具有臨床可行性10ACE-R:Addenbrooke’sCognitiveExamination-Revised,Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表;BNIS:BarrowNeurologicalInstituteScreenforHigherCerebralFunctions,巴羅神經(jīng)研究所腦功能篩查量表;(R-)CAMCOG:(Rotterdam)CambridgeCognitiveExamination,劍橋老年認(rèn)知測(cè)定量表;IQCODE:InformantQuestionnaireforCognitiveDeclineintheElderly,老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷;MMSE:MiniMentalStateExamination,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表;(T-)MoCA:(Telephone)MontrealCognitiveAssessment,(電話)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表;TICS(m):(Modified)TelephoneInterviewforCognitiveStatus,(修訂版)認(rèn)知功能電話問(wèn)卷BurtonL,etal.JRehabilMed.2015Mar;47(3):193-203不同認(rèn)知評(píng)估量表的適用范圍多領(lǐng)域認(rèn)知障礙癡呆輕度/單一領(lǐng)域認(rèn)知障礙MoCAMMSEBNISACE-RCognistatMoCAMMSEACE-RT-MoCAmTICSMoCAMMSECamCog/R-CamCogIQCODE/shortIQCODETICS第十頁(yè)，共27頁(yè)。MoCA簡(jiǎn)介蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)由加拿大CharlesLeMoyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine等參考MMSE制訂，于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域12道題共計(jì)30分，完成整個(gè)檢查約10min可用于快速篩查輕度認(rèn)知功能損害11郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P80-89.第十一頁(yè)，共27頁(yè)。MoCA（中文版）12第十二頁(yè)，共27頁(yè)。MoCA的評(píng)分指導(dǎo)13第十三頁(yè)，共27頁(yè)。MoCA信效度研究14信度效度鑒別能力MoCA檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90％和100％，特異性分別為87％和100%，其對(duì)于MCI的檢測(cè)敏感性顯著優(yōu)于MMSEMoCA分值與MMSE和CDR評(píng)分高度相關(guān)MoCA信度良好，平均重測(cè)差異小于1分韓瓔,等.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2012;34(1):81-84第十四頁(yè)，共27頁(yè)。MMSE簡(jiǎn)介簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mentalStatusExamination,MMSE)由Folstein1975年編制，是國(guó)內(nèi)外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語(yǔ)言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目MMSE共七個(gè)方面，共30個(gè)小題滿分30分，一次檢查需5-10min15郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P60-70.第十五頁(yè)，共27頁(yè)。MMSE中文版-張明園修訂版16郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-70.時(shí)間/地點(diǎn)定向（10分）1.今年的年份?年＿＿；2.現(xiàn)在是什么季節(jié)?季節(jié)＿＿；3.現(xiàn)在是幾月?月＿＿；4.今天是幾號(hào)?日＿＿5.今天是星期幾?＿＿；6.現(xiàn)在我們?cè)谀膫€(gè)省、市?＿＿；7.你住在什么區(qū)(縣)?區(qū)(縣)＿＿；

8.住在什么街道?街道(鄉(xiāng))＿＿；

9.我們現(xiàn)在是第幾層樓?樓層＿＿；10.這兒是什么地方?地址(名稱)＿＿詞語(yǔ)即刻回憶（3分）11.現(xiàn)在我要說(shuō)三樣物品的名稱,在我講完之后,請(qǐng)你重復(fù)說(shuō)一遍,請(qǐng)記住這三樣?xùn)|西,等一下要再問(wèn)你:“皮球、國(guó)旗、樹(shù)木”。(以第一次答案記分)。皮球＿國(guó)旗＿樹(shù)木＿

計(jì)算力（5分）12.現(xiàn)在請(qǐng)你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計(jì)算下去，把每一個(gè)答案都告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹?。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤93＿86＿79＿72＿65延遲回憶（3分）13.現(xiàn)在請(qǐng)你告訴我,剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么?皮球

國(guó)旗

樹(shù)木語(yǔ)言功能（命名、復(fù)述、理解指令）（8分）14.(測(cè)試人員拿出手表)請(qǐng)問(wèn)這是什么?(拿出鉛筆)請(qǐng)問(wèn)這是什么?(共2分)15.現(xiàn)在我要說(shuō)一句話,請(qǐng)清楚地重復(fù)一遍,這句話是:"四十四只石獅子"(只說(shuō)一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)16.(測(cè)試人員把寫(xiě)有"閉上你的眼睛"字的卡片交給受試者)請(qǐng)照著這張卡片所寫(xiě)的去做。(如果他閉上眼睛，記1分)。17.(測(cè)試人員說(shuō)下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復(fù)說(shuō)明，也不要示范)用右手拿這張紙

再用雙手把紙對(duì)折

將紙放在大腿上

（共3分）18.請(qǐng)你說(shuō)一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞）記下句子(共1分)結(jié)構(gòu)模仿（1分）19.請(qǐng)你按樣子畫(huà)圖第十六頁(yè)，共27頁(yè)。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)用以下兩個(gè)問(wèn)題開(kāi)頭：“你記憶力方面有問(wèn)題嗎？我能問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問(wèn)題嗎？”完全按照書(shū)面文字朗讀所有的測(cè)試問(wèn)題將受試者對(duì)每個(gè)問(wèn)題的回答原樣記錄下來(lái)如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，那么您可以說(shuō)：“這樣很好”或者“您做得很好。”17郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-70.第十七頁(yè)，共27頁(yè)。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)根據(jù)受試者的回答對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題的分值為1或0：正確=1錯(cuò)誤=0最大分值=30如果受試者拒絕回答任何問(wèn)題，則將該項(xiàng)目評(píng)為零分，并將受試者拒絕回答該問(wèn)題的原因記錄下來(lái)在因受試者拒絕回答而評(píng)為零分之前應(yīng)鼓勵(lì)受試者回答問(wèn)題如果受試者無(wú)法回答問(wèn)題是出于拒絕回答以外的其他某種原因，則將該項(xiàng)目評(píng)為0分，并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯(cuò)誤的回答，則應(yīng)將該項(xiàng)目評(píng)為正確18郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-70.第十八頁(yè)，共27頁(yè)。MMSE的評(píng)分指導(dǎo)MMSE分析指標(biāo)為患者總得分，MMSE評(píng)分易受到文化程度影響，通常依據(jù)不同教育程度制定劃界線：19國(guó)內(nèi)修訂版本（張明園）制定的界值：文盲≤17分小學(xué)（教育年限≤6年）≤20分中學(xué)或以上≤24分有認(rèn)知功能損害張明園的5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上海科技，出版年2013,P60-70.第十九頁(yè)，共27頁(yè)。迷你認(rèn)知評(píng)估(Mini-Cog)量表包括2個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試：對(duì)3個(gè)單詞的記憶-回憶（皮球、國(guó)旗和樹(shù)木）和畫(huà)鐘測(cè)試在2個(gè)不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實(shí)Mini-cog量表對(duì)普通老年人群有效診斷癡呆具有較好的敏感性，這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經(jīng)精神測(cè)試效果相仿讓病人仔細(xì)聽(tīng)記三個(gè)不相關(guān)詞組，然后讓病人復(fù)述這三個(gè)詞組病人在一張白紙上或在一張已畫(huà)有一面鐘的紙上讓病人在這個(gè)鐘上標(biāo)出時(shí)間刻度，然后讓病人劃出一個(gè)特定時(shí)間狀態(tài)下的指針位置讓病人再次復(fù)述之前的那三個(gè)詞中國(guó)卒中學(xué)會(huì),卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會(huì).中國(guó)卒中雜志.2017,12(6)：519-531.BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.20第二十頁(yè)，共27頁(yè)。mini-Cog評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3個(gè)單詞的記憶-回憶=03個(gè)單詞的記憶-回憶=1-23個(gè)單詞的記憶-回憶=3畫(huà)鐘測(cè)試正常畫(huà)鐘測(cè)試不正常認(rèn)知功能受損無(wú)認(rèn)知功能受損無(wú)認(rèn)知功能受損認(rèn)知功能受損21第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。源于CDR量表是一項(xiàng)詢問(wèn)知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制共8項(xiàng)條目，用于評(píng)估患者認(rèn)知情況的改變AD8簡(jiǎn)介缺點(diǎn)耗時(shí)短（<3min）早期認(rèn)知改變識(shí)別優(yōu)點(diǎn)非診斷量表不足以診斷癡呆記憶障礙自評(píng)量表（AD8）：Alzheimer'sdisease-8臨床癡呆量表（CDR）：ClinicaldementiaratingGalvinJE,etal.Neurology.2005Aug23;65(4):559-64.22第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。第一欄中的“是”表示在過(guò)去的幾年中在認(rèn)知能力方面（記憶或者思考出現(xiàn)問(wèn)題）是，有改變無(wú)，沒(méi)有變化不知道1.判斷能力出現(xiàn)問(wèn)題（例如，做決定存在困難，錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)決定，思考障礙等）2.興趣減退，愛(ài)好改變，活動(dòng)減少3.不斷重復(fù)同一件事（例如，總是問(wèn)相同的問(wèn)題，重復(fù)講同一個(gè)故事或者同一句話等）4.學(xué)習(xí)使用某些簡(jiǎn)單的日常工具或家用電器、器械有困難（例如，VCD、電腦、遙控器、微波爐等）5.記不清當(dāng)前月份或年份等6.處理復(fù)雜個(gè)人經(jīng)濟(jì)事務(wù)有困難（忘了如何對(duì)賬、交水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問(wèn)題總分AD8量表AD8DementiaScreening-form2005最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙，需要