《外科護(hù)理》第十章 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理課件

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的壓力腦組織腦脊液血液顱內(nèi)容物成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積不變，約為1400-1500ml。通常以側(cè)臥位腰穿測(cè)得的腦脊液壓力來(lái)代表，成人正常值為70～200mmH2O，兒童為50～100mmH2O。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)容物增加顱腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內(nèi)壓增高顱腔容積縮小腦血流量增加凹陷性顱骨骨折狹顱癥病因病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。護(hù)理評(píng)估有無(wú)呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來(lái)所做的檢查和用藥等情況。護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當(dāng)壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時(shí)常使頭痛加重。頭痛呈噴射狀。常出現(xiàn)于劇烈頭疼時(shí)，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。嘔吐是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血水腫、視野縮小，嚴(yán)重時(shí)可伴視力減退甚至失明。視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評(píng)估視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評(píng)估意識(shí)障礙2慢性顱內(nèi)壓增高病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。急性顱內(nèi)壓增高者常有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。表現(xiàn)：在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓，早期生命體征紊亂、呼吸不規(guī)則，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小腦幕切跡疝顱內(nèi)疾病發(fā)展到一定程度導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不一致時(shí)即可發(fā)生腦疝。護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位所形成的疝。表現(xiàn)：病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征改變顯著且出現(xiàn)較早，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝護(hù)理評(píng)估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，還應(yīng)了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。心理-社會(huì)狀況輔助檢查護(hù)理評(píng)估腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。X線檢查：診斷顱骨骨折，開放性損傷具有一定價(jià)值。CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。影像學(xué)檢查處理原則（1）凡有顱內(nèi)壓增高者,應(yīng)留院觀察（包括神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化，掌握病情發(fā)展）。急性期迅速降壓，及時(shí)明確診斷，解除病因，全面對(duì)癥治療（2）頻繁嘔吐者,暫禁食防吸入性肺炎：①不能進(jìn)食者，補(bǔ)液量不可過多。②大便干燥適量導(dǎo)瀉。③保持呼吸通暢，吸氧有助于降低顱內(nèi)壓。（1）側(cè)腦室外引流術(shù)：可迅速降低顱內(nèi)高壓，特別適用腦積水，為顱腦手術(shù)前輔助性搶救措施。病因治療——無(wú)手術(shù)禁忌癥的顱內(nèi)占位病變，首先考慮手術(shù)切除（2）降壓術(shù)小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝均可采用減壓術(shù)。有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.體液保持平衡，無(wú)脫水癥狀和體征。4.病人頭痛減輕或消除。1.病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織進(jìn)一步損害。3.未發(fā)生腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)體位床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護(hù)理措施一般護(hù)理吸氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，可降低PaCO2腦血管收縮，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。飲食與補(bǔ)液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進(jìn)食者，一般每日輸液不超過2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；保持體液代謝和營(yíng)養(yǎng)平衡。護(hù)理措施一般護(hù)理防感染與并發(fā)癥加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；保持大小便通暢，病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。護(hù)理措施格拉斯哥昏迷計(jì)分表評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來(lái)表示意識(shí)障礙輕重。輕型13~15分，傷后昏迷時(shí)間<20min；中型9~12，傷后昏迷時(shí)間<20min~6h；重型3~8分，傷后昏迷時(shí)間>6h或傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化(表10-1）護(hù)理措施病情觀察生命體征2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強(qiáng)弱。觀察血壓和脈壓的變化等。為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸、脈搏，最后測(cè)血壓。護(hù)理措施治療配合防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1脫水療法護(hù)理高滲性脫水劑：20％甘露醇利尿劑：呋塞米（速尿）激素護(hù)理亞低溫冬眠療法護(hù)理護(hù)理措施治療配合腦室引流的護(hù)理2妥善固定保持通暢觀察記錄護(hù)理要點(diǎn)無(wú)菌操作適時(shí)拔管護(hù)理措施男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。案例啟迪

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來(lái)的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶來(lái)的改變。病