異位妊娠診斷與治療

異位妊娠定義：受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等，第一頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：1、臨床診斷典型的三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血?；颊呖赡苡?-8周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重。當(dāng)血hCG值下降時(shí)可表現(xiàn)為少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血。腹腔積血多時(shí)，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即為四聯(lián)征，可伴有暈厥、眩暈。嚴(yán)重的腹痛、低血壓提示破裂型的異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，需緊急的外科手術(shù)治療。未破裂型的異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀（下腹不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性）或無(wú)癥狀，但隨時(shí)有可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。對(duì)于前次異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史或盆腔炎癥性疾病史的孕婦要注意除外異位妊娠第二頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實(shí)驗(yàn)室檢查①

HCG：異位妊娠時(shí)著床部位的血供不良,血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低。但僅憑單次測(cè)定能肯定是否妊娠，但不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊娠。

血清β-hCG測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察很有意義，正常早期宮內(nèi)孕時(shí)血hCG的倍增時(shí)間為天，而異位妊娠時(shí)可達(dá)3-8天。孕6周前每48小時(shí)測(cè)定血β-hCG85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。

孕6周前每48小時(shí)β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。第三頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實(shí)驗(yàn)室檢查②血清孕酮：近年來(lái)將血清孕酮測(cè)定作為篩選異常妊娠的一個(gè)工具。血清孕酮水平≥25ng/mL的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕，僅<2%異位妊娠和<4%異常宮內(nèi)妊娠血清孕酮≥25ng/mL?！?ng/mL為異常妊娠，包括異位妊娠、不能存活的宮內(nèi)孕。對(duì)血清孕酮≤5ng/mL的患者進(jìn)行刮宮干擾正常宮內(nèi)孕的可能性極小。第四頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法——實(shí)驗(yàn)室檢查③血常規(guī)：

血紅蛋白和血球比積：連續(xù)測(cè)定是有幫助的，在觀察時(shí)，血紅蛋白和血球比積下降較最初讀數(shù)更為重要。第五頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：3、輔助診斷方法——超聲檢查腹部超聲：常在妊娠5-6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL宮內(nèi)妊娠可以辯認(rèn)出來(lái)。當(dāng)血清hCG6000-6500mIU/mL時(shí)，94%的正常宮內(nèi)孕可見(jiàn)。陰道超聲：陰道超聲敏感性和特異性更強(qiáng)，誤診率為10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL時(shí)宮內(nèi)妊娠囊多可見(jiàn)。第六頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：3、輔助診斷方法——超聲檢查超聲檢查見(jiàn)到宮內(nèi)胎囊必須注意與假胎囊鑒別。在10-20%的異位妊娠患者超聲所見(jiàn)貌似早期宮內(nèi)妊娠的小囊和塌陷囊實(shí)際上可能是凝血塊或蛻膜管型。真正的胎囊一般偏中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有“雙環(huán)征”。而假胎囊常位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜間，外僅圍有薄壁蛻膜，內(nèi)無(wú)胎芽，且無(wú)“雙環(huán)征”。超聲見(jiàn)到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看見(jiàn)胎心搏動(dòng)即可以診斷。第七頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：4、后穹隆穿刺：

后穹隆穿刺時(shí)吸出2-3ml以上暗紅而不凝血者為陽(yáng)性；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠的診斷。穿刺陽(yáng)性異位妊娠的可能性為85%，其他的腹腔內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、濾泡出血、經(jīng)血倒流等。對(duì)早期未破裂型異位妊娠患者無(wú)明顯診斷意義。第八頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮診斷性刮宮是幫助診斷早期未破裂型異位妊娠的一個(gè)很重要的方法。目前臨床上推薦在血孕酮<5ng/ml,β-hCG異常升高和血hCG<2000mIU/ml，超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕時(shí)進(jìn)行診刮。診刮刮出物置鹽水中觀察有無(wú)絨毛的誤差率為11.3%，需依靠顯微鏡下的組織學(xué)診斷。第九頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮①若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；②若無(wú)絨毛，診刮后24小時(shí)血hCG繼續(xù)升高，可以推斷為異位妊娠；③若無(wú)絨毛，診刮后12小時(shí)血hCG下降<15%，異位妊娠不能除外；④假如診刮后雖未見(jiàn)絨毛，血hCG逐漸下降，一部分患者可能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。但需隨診血β-hCG至正常范圍。如血hCG先下降又持平或升高者，說(shuō)明滋養(yǎng)細(xì)胞仍存活，需要及時(shí)處理。第十頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：1、非手術(shù)治療①

期待療法：適應(yīng)癥如下：無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微;異位妊娠包塊直徑<3cm;血β-hCG<1000IU/L并持續(xù)下降;無(wú)胎心搏動(dòng);有隨診條件。觀察治療期間，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測(cè)定血β-hCG、血球比積、超聲波檢查。如連續(xù)2次血β-hCG不降或升高，不宜觀察等待，應(yīng)及時(shí)處理，選擇合適的患者成功率可達(dá)82%。第十一頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：1、非手術(shù)治療②藥物治療一些藥物可以作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，抑制其生長(zhǎng)發(fā)育，促使妊娠物最后被吸收。藥物治療尤其適合于年輕要求生育的患者。臨床上有30-40%的患者可用藥物治療。藥物治療包括全身治療、局部治療及聯(lián)合治療。全身治療簡(jiǎn)單易行，成功率不低于局部用藥。藥物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化鉀、高滲葡萄糖及中藥天花粉等。氨甲喋呤為最常用、最有效的藥物。現(xiàn)已被美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)可為臨床治療異位妊娠的一線治療方法。藥物治療的成功率、以后輸卵管通暢率及妊娠率與手術(shù)治療類似。第十二頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、非手術(shù)治療②藥物治療——甲氨蝶呤應(yīng)用的適應(yīng)癥：早期未破裂型輸卵管妊娠：患者無(wú)明顯腹痛，無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血的體征，生命體征平穩(wěn)；異位包塊最大直徑<3.5cm-5.0cm;血β-hCG<3000IU/L，且連續(xù)二次血β-hCG測(cè)定值上升，證明為活胎。持續(xù)性異位妊娠：多見(jiàn)于行輸卵管造口等保守性手術(shù)后,發(fā)生率為5-20%。常因手術(shù)時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞未完全取凈，術(shù)后殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，可再次出現(xiàn)腹痛、異位包塊破裂、腹腔內(nèi)出血。術(shù)后需密切隨診血β-hCG，一般認(rèn)為每72小時(shí)下降〈20%，則診斷可以成立，及時(shí)藥物治療可避免再次手術(shù)。其他類型的異位妊娠：腹腔妊娠、子宮角妊娠和宮頸妊娠等。

第十三頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、非手術(shù)治療②藥物治療——甲氨蝶呤應(yīng)用的禁忌癥：

患者如出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例,腹痛與異位包塊的張力及出血對(duì)腹膜的刺激以及輸卵管排異時(shí)的痙攣性收縮有關(guān)，腹痛常是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的先兆。B超顯示胎心搏動(dòng)提示胎兒器官和胎盤(pán)已發(fā)育,一旦發(fā)生破裂,出血將是很嚴(yán)重的,雖有成功的報(bào)道，但應(yīng)慎用藥物治療。β-hCG的水平反映了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度，隨著其滴度的升高，藥物治療的失敗率增加。血β-hCG>3000IU/L為藥物治療的相對(duì)禁忌癥。嚴(yán)重肝腎疾患或凝血機(jī)制障礙為禁忌癥。第十四頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、非手術(shù)治療②藥物治療——甲氨蝶呤治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：臨床癥狀：觀察患者的自覺(jué)癥狀、生命體征、有無(wú)活躍內(nèi)出血等征象。用藥后最初幾日內(nèi)約二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹膜有關(guān)。如腹痛較重，應(yīng)密切注意病情發(fā)展。一旦發(fā)生內(nèi)出血，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況，內(nèi)出血的多少，決定是否需要手術(shù)。

毒副反應(yīng)的觀察及肝腎功能的檢測(cè)。第十五頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、非手術(shù)治療②藥物治療——甲氨蝶呤治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血β-hCG水平：用藥后隔日測(cè)定β-hCG，如下降≥15%，可改為每周測(cè)一次，至正常值止。β-hCG減少到很低劑量時(shí)，仍可能發(fā)生輸卵管妊娠破裂。β-hCG降至正常所需要的時(shí)間與用藥前β-hCG水平有關(guān)，β-hCG水平越高，所需要的時(shí)間越長(zhǎng)，常需20-30天。盆腔B超：不需要常規(guī)B超檢查，對(duì)腹痛較重的患者可進(jìn)行B超檢查，了解異位妊娠包塊有無(wú)增大，測(cè)量子宮直腸陷凹的液體深度,估計(jì)內(nèi)出血量。第十六頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、手術(shù)治療患者生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)，應(yīng)盡可能快的送入手術(shù)室，必要時(shí)需用大的兩條靜脈通路復(fù)蘇。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，恢復(fù)快，是異位妊娠的首選手術(shù)方式。不僅適合于未破裂或者已破裂但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施以及必要的支持療法如輸血等，即使因內(nèi)出血，血液動(dòng)力學(xué)已有改變，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。第十七頁(yè)，共19頁(yè)。異位妊娠的治療：2、手術(shù)治療①保守性手術(shù):輸卵管遠(yuǎn)端三分之二的異位妊娠